ALLEGATO “B” - DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

Spett.le AOU Cagliari
S.S.554 Bivio per Sestu
09042 Monserrato (CA)

OGGETTO:   Procedura aperta per la fornitura di dispositivi medici di medicazione, sterili e non sterili: ovatta – bende ed altro materiale, in ventiquattro lotti distinti, per il periodo di tre anni, destinati alle esigenze dei Reparti Ospedalieri dell'Azienda Ospedaliero Universitaria di Cagliari. Importo presunto nel triennio € 272.206,50 I.V.A. esclusa.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA

(la presente dichiarazione, rilasciata anche ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000, deve essere prodotta corredata a pana di esclusione da una copia fotostatica, non autenticata, di un documento d’identità del sottoscrittore, ai sensi dell’art. 38 D.P.R. n. 445/2000).

Il/la sottoscritto/a .....................................................................................................................................................................................................................
Nato/a il…………........................…a .................................................................................... Prov. .....................................................................................
In qualità di ...................................................................................................................................................................................................................................
(in caso di soggetti diversi dal legale rappresentante specificare il ruolo, che deve risultare anche dall’apposita delega
allegata alla presente dichiarazione)
dell’impresa...................................................................................................................................................................................................................................
con sede legale in .................................................................................................................................................Prov. .........................................................
via .......................................................................................................................... C.A.P. ..........................................................................................................
iscritta alla Camera di Commercio di...................................................................................con iscrizione in data..................................................... 
con codice fiscale n. ..................................................................................................................................................................................................................
con partita IVA n. .....................................................................................................................................................................................................................

CHIEDE  di partecipare alla gara indicata in oggetto 

A tal fine, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 76 D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione l’odierna istante decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata,
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

1. che la Ditta è iscritta dal______________al Registro delle Imprese di ____________________________________, al numero ________________, con la seguente forma giuridica_________________________________________per attività di ________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
ovvero nel registro professionale dello stato di residenza, se trattasi di imprese straniere non residenti in Italia.
2. che la Ditta mantiene le seguenti posizioni previdenziali e assicurative:
INPS: matricola n._______________________ sede competente di__________________________________________________
Via_______________________________________________n._____________________C.A.P.___________________________
INAIL: matricola n._____________________ sede competente di __________________________________________________
Via _______________________________________________ n.___________ C.A.P. __________________________________
(indicare la posizione dove ha la sede legale l’Impresa)
e che la Ditta stessa è in regola con i versamenti ai predetti Enti.
In caso di mancata iscrizione presso uno degli Istituti di cui al presente punto indicarne la motivazione._______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Che il CCNL applicato è il seguente___________________________________________________________________________

così come modificato ed integrato dalla Legge n. 106 del 12 luglio 2011 (di conversione del D.L. n. 70/2011);

 □  di non essere tenuta al rispetto della suddetta norma, avendo alle dipendenze un numero di lavoratori inferiore a 15;   

Luogo e data ________________					
						______________________________________
						FIRMA del/la dichiarante (per esteso e leggibile)

segue
Informativa ex art. 13 D.lgs. n. 196/2003

Ai sensi del Decreto Legislativo n. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali, le viene fornita la presente informativa, finalizzata a definire le modalità di trattamento dei dati personali, da Lei forniti nell'ambito della gara relativa all'affidamento della fornitura dispositivi medici di medicazione, sterili e non sterili: ovatta – bende ed altro materiale, in ventiquattro lotti distinti, per il periodo di tre anni, destinati alle esigenze dei Reparti Ospedalieri dell'Azienda Ospedaliero Universitaria di Cagliari, nel rispetto delle disposizioni in esso richiamate. 

Per trattamento di dati personali si intende la loro raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, diffusione, cancellazione e distribuzione ovvero la combinazione di due o più di tali operazioni. 

A) Titolare del trattamento 
Il titolare del trattamento è l’Azienda Ospedaliero Universitaria di Cagliari, sede legale Via Ospedale, 54 – 09124 CAGLIARI. 
B) Modalità del trattamento
Il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti idonei a garantirne la sicurezza nonché la riservatezza e potrà essere effettuato anche mediante strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi. I dati saranno conservati presso la nostra sede ubicata in Via Ospedale, 54 – 09124 CAGLIARI., per i tempi prescritti dalle norme di legge. 
C) Trattamenti e relativi scopi 
I dati personali verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività dell’Azienda e quindi: 
1. per eseguire, in generale, obblighi di legge; 
2. per esigenze di tipo operativo e gestionale interne all’Azienda Ospedaliero Universitaria ed inerenti la gestione contabile ed amministrativa. 
D) Comunicazione dei dati 
I dati personali trattati in relazione agli scopi descritti al punto C, potranno essere comunicati a enti pubblici o organizzazioni private. 
E) Consenso 
Un eventuale rifiuto a conferire i dati può impedire la stipulazione o l'esecuzione dei rapporti contrattuali o degli adempimenti di obblighi di legge. 
F) Diritti dell’interessato 
In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art.7 del D.lgs.196/2003, che per Sua comodità riproduciamo integralmente. 

La informiamo che per l'esercizio di tali diritti l'interessato dovrà rivolgere all’Azienda Ospedaliero Universitaria di Cagliari, sede legale Via Via Ospedale, 54 – 09124 CAGLIARI., titolare della gestione dei dati personali che la riguardano. 

Nel ringraziarLa per l'attenzione e la collaborazione, Le porgiamo i nostri più cordiali saluti. 

L’Azienda Ospedaliero Universitaria di Cagliari 

ART. 7 D.Lgs. N. 196/2003 - Diritti dell’interessato: 
1. In relazione al trattamento dei dati personali l’interessato ha diritto: 
a) di ottenere, a cura del titolare o del responsabile, senza ritardo: 
1)   la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la comunicazione in forma intelligibile dei medesimi dati e della loro origine, nonché della logica e delle finalità su cui si basa il trattamento; la richiesta può essere rinnovata, salva l’esistenza di giustificati motivi, con intervallo non minore di novanta giorni; 
2)   la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è   necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; 
3)    l’aggiornamento, la rettificazione ovvero, qualora vi abbia interesse, l’integrazione dei dati; 
4)    l’attestazione che le operazioni di cui ai numeri 2) e 3) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si riveli impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato; 
b) di opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; 
c) di opporsi, in tutto o in parte, al trattamento di dati personali che lo riguardano, previsto a fini di informazione commerciale o di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta ovvero per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale interattiva e di essere informato dal titolare, non oltre il momento in cui i dati sono comunicati o diffusi, della possibilità di esercitare gratuitamente tale diritto. 
2. Per ciascuna richiesta può essere chiesto all’interessato, ove non risulti confermata l’esistenza di dati che lo riguardano, un contributo spese, non superiore ai costi effettivamente sopportati. 
3. I diritti riferiti ai dati personali concernenti persone decedute possono essere esercitati da chiunque vi abbia interesse. 
4. Nell’esercizio dei diritti l’interessato può conferire, per iscritto, delega o procura a persone fisiche o ad associazioni. 
5. Restano ferme le norme sul segreto professionale degli esercenti la professione di giornalista, limitatamente alla fonte della notizia. 

FORMULA DI ACQUISIZIONE DEL CONSENSO DELL'INTERESSATO

Il/la sottoscritto/a .......................................................................................................................................................................................................................
Nato/a il…………........................…a .................................................................................... Prov. ......................................................................................
In qualità di ..................................................................................................................................................................................................................................
dell’impresa...................................................................................................................................................................................................................................
con sede legale in ..........................................................................................................................Prov. ...................................................................................
via ...................................................................................................................... C.A.P. ................................................................................................................
con codice fiscale n. ....................................................................................................................................................................................................................
con partita IVA n. .........................................................................................................................................................................................................................

qui di seguito identificata, anche, con il termine “interessato” nel significato di cui alla lettera “i” dell’art. 4 D.Lgs. n° 196/2003 in relazione al D.Lgs. 196/2003 relativo al trattamento dei dati personali,

spontaneamente dichiara
di autorizzare, in conformità a quanto indicato nell'informativa ricevuta e più in generale secondo quanto previsto ex D.Lgs. n. 196/2003:
□ il trattamento dei dati personali sia comuni sia sensibili per le finalità indicate ai punti C1 – C2 dell'informativa;   
il trattamento dei dati personali per le finalità indicate al punto C dell'informativa e la comunicazione degli stessi ai soggetti     indicati al punto D dell'informativa.  

Luogo e data ________________					
						______________________________________
						FIRMA del/la dichiarante (per esteso e leggibile)

Allega la fotocopia di un proprio documento di identità personale 

DOCUMENTI DA ALLEGARE  (A PENA DI ESCLUSIONE)

1. Domanda di partecipazione alla gara, con apposta una marca da bollo di €. 14,62, sottoscritta dal soggetto partecipante, o, nel caso di impresa, dal suo legale rappresentante, con le modalità indicate nell’art. 8 del Capitolato Speciale di Gara nonché tutte le dichiarazioni di cui all'art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006 cosi come modificato dal D.L. n. 70/2011;

2. Fotocopia di documento di identità del soggetto sottoscrittore;

3. Dichiarazione attestante la capacità economica, finanziaria e tecnica professionale ai sensi dell’art. 41, comma 1, del D.lgs. 163/2006  mediante :
•	indicazione del fatturato globale realizzato negli ultimi tre esercizi finanziari 2008/2009/2010;
•	indicazione nell’ultimo triennio (2008/2009/2010) delle forniture analoghe a quella della presente gara, con la specificazione degli importi, delle date e dei destinatari pubblici o privati delle forniture stesse;

4. In caso di associazione temporanea di imprese inoltre: copia della scrittura privata autenticata o dell’atto pubblico di costituzione dell’associazione ovvero dichiarazione di impegno ad associarsi formalmente in caso di aggiudicazione; tutte dovranno comunque contenere l’indicazione dell’impresa “mandataria capogruppo”, cui spetterà nei confronti dell’ente appaltante, per tutti gli atti di qualunque natura dipendenti dal contratto, la rappresentanza esclusiva delle imprese mandanti, le quali, comprese la mandataria non potranno concorrere alla gara in oggetto, né singolarmente né come facenti parte di altre associazioni, pena l’esclusione dalla gara. In caso di raggruppamento di imprese i requisiti di partecipazione richiesti, relativi alla insussistenza delle cause di esclusione ex art. 38 D.Lgs 163/2006, devono essere posseduti da tutte le imprese facenti parte del raggruppamento e la documentazione richiesta dovrà essere prodotta da ciascuna impresa. Il possesso dei requisiti relativi alla capacità tecnica e finanziaria possono essere posseduti anche cumulativamente. Il deposito cauzionale potrà essere costituito da una delle imprese associate.

5. Cauzione provvisoria ai sensi dell’art. 75 del D.Lgs. 163/2006, pari al 2 % dell'importo dell'appalto e che dovrà essere prodotta sotto forma di fidejussione bancaria o polizza assicurativa, a scelta dell’offerente. La cauzione prevista verrà svincolata secondo la normativa vigente. In caso di ATI da costituirsi la cauzione provvisoria dovrà essere intestata sia alla capogruppo designata che alle mandanti.
La cauzione provvisoria dovrà, inoltre, essere accompagnata, a pena di esclusione, da una dichiarazione di un istituto bancario, di una compagnia di assicurazione o intermediario finanziario, contenente l’impegno a rilasciare, in caso di aggiudicazione dell’appalto, a richiesta del concorrente, la cauzione definitiva in favore della Stazione Appaltante, ai sensi dell'art 113 del D.Lgs. n. 163/2006.
L'importo dovuto a titolo di cauzione provvisoria è indicato per ogni singolo lotto all'art. 1 capitolato speciale d'appalto.
Tali importi, sono ridotti del 50% per gli operatori economici in possesso della certificazione del sistema di qualità previste al comma 7 del dell’art. 75 del D.Lgs. 163/2006.

6. Dichiarazione di autorizzazione al trattamento dei dati personali conforme al modulo di cui al presente allegato.