ALLEGATO “B” –  ATTESTAZIONE DI SOPRALLUOGO

Spett.le AOU Cagliari
Via Ospedale n° 54
09124 Cagliari

OGGETTO; procedura aperta per la fornitura di Attrezzature per le attività di screening dei tumori della mammella delibera GR n. 47/24 del 30.12.2010

DICHIARAZIONE DI AVVENUTO SOPRALLUOGO
il/la sottoscritto/a									
Nato/a il			a			Prov 	 	
In qualità di							
(in caso di soggetti diversi dal legale rappresentante specificare il ruolo, che deve risultare anche dall'apposita delego allegata alla presente dichiarazione)
dell'impresa				 					
con sede legale in	 	 	Prov	
via		 		C A P 		
con codice fiscale n							
con partita IVA n	 										 		
domiciliata, ai fini della presente gara, in 						Prov	
via		C A P.	
DICHIARA
di avere compiuto il sopralluogo come da art. 4 e art. 8 punto 7 del capitolato speciale, alla presenza degli incaricati dell'Amministrazione di riferimento presso i locali  dell’ AOU di Sassari presso Senologia dell’UOC di Scienze Radiologiche dell’AOU di Sassari  Viale S. Pietro, 43 07100 Sassari.

Data	

FIRMA del/la dichiarante (per esteso e leggibile)                                                                                              
FIRMA Per conferma dell'avvenuto sopralluogo 
(timbro e firma del referente dell'Amministrazione 
per esteso e leggibile)