MODELLO “GAP”
(Art. 2 Legge del 12/10/1982 n. 726 e Legge del 30/12/1991 n. 410)

      APPALTO

PROCEDURA IN ECONOMIA PER L' AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI GESTIONE DELL’ARCHIVIO DOCUMENTALE CARTACEO, ARCHIVIAZIONE E INFORMATIZZAZIONE DELLE CARTELLE CLINICHE, DOCUMENTAZIONE SANITARIA ED AMMINISTRATIVA DELL’AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA DI CAGLIARI, PER IL PERIODO DI ANNI DUE DECORRENTI DALLA DATA DI STIPULA DEL CONTRATTO. IMPORTO COMPLESSIVO STIMATO PER L’ESECUZIONE DEL CONTRATTO €. 197.500,00 DI CUI €. 2.500,00 PER ONERI E COSTI SICUREZZA NON SOGGETTI A RIBASSO - CODICE CPV 79995100-6 - CODICE CIG 536255585F..	

IMPRESA PARTECIPANTE

   _________________________________________________________________________________
 
  Partita IVA (*)  ___________________________________________________________________
  _________________________________________________________________________________
 
  Ragione Sociale (*)  ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________
  Luogo (*)  Immettere il Comune italiano o lo Stato estero dove ha sede l'Impresa         Prov. (*)

  Sede Legale (*): __________________________________________ CAP/ZIP:________________

  Codice attività (**)  __________  Tipo impresa (*)   Singola □   Consorzio □    R. T.   Imprese □
  _______________________   ______________________   Divisa:   ________________ □   Euro □
            (Volume Affari)                           (Capitale sociale)                     

Data
Timbro della Ditta e Firma del/la dichiarante 

_____________________________________

NOTE:

1.	Il modulo dovrà essere compilato in stampatello, se manualmente con penna nera o blu.
2.	 (*) Le scritte contrassegnate dall'asterisco sono obbligatorie. 
3.	Il codice attività è obbligatorio: si desume dalla dichiarazione IVA.
4.	Il presente modulo è da utilizzare nel numero di copie necessario ad esporre tutti i dati delle imprese partecipanti. Nel caso di RTI indicare i dati di ogni impresa partecipante al raggruppamento di imprese.