PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO IN GLOBAL SERVICE DEL SERVIZIO ENERGIA, DEL SERVIZIO GESTIONE DEGLI IMPIANTI TECNOLOGICI E DEL SERVIZIO DI MANUTENZIONE ORDINARIA E STRAORDINARIA DEGLI IMPIANTI, DEGLI STABILI E DELLE PERTINENZE PRESSO IL PRESIDIO DI MONSERRATO DELL’AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA DI CAGLIARI PER IL PERIODO DI ANNI SEI. IMPORTO COMPLESSIVO STIMATO PER L’ESECUZIONE DEL CONTRATTO €. 7.561.200,00. – CODICE CPC 6112, 6122, 633, 886 - CODICE CPV 50700000-2 - 50800000-3- 71314000-2 - 71314200-4 - CODICE CIG 4096365B53.

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA

Spett.le
Azienda Ospedaliero Universitaria di Cagliari
Via Ospedale n° 54
09124 - CAGLIARI
Il sottoscritto ____________________________________________________________________________,
nato a ______________________________ il _________________C.F. ____________________________,
domiciliato per la carica presso la sede societaria ove appresso, nella sua qualità di ________________ e legale rappresentante della _______________________________________________________________, con sede in______________________________________, Via ___________________________________, capitale sociale Euro __________________ (__________________________________________________),
iscritta al Registro delle Imprese di _____________________________________________ al n° ________, codice fiscale n° _________________________________ partita IVA n° ____________________________ 
(codice Ditta INAIL n° ___________________,
Posizioni Assicurative Territoriali – P.A.T. n° __________________________________________________
Matricola aziendale INPS n° ________________________________________________________________
CCNL applicato  _________________________________________________________________________
Settore_________________________________________________________________________________,
(in R.T.I. costituito/costituendo o Consorzio con le Imprese_______________________________________ ____________________________________________ ___________________________________________
____________________________________________ __________________________________________)

- ai sensi e per gli effetti dell’Art. 76 D.P.R. 445/2000 consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione la scrivente Impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata.
- Ai fini della partecipazione alla presente gara:

CHIEDE

Di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto come: Impresa singola;

Ovvero

Capogruppo di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE già costituito fra le imprese:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ovvero

Da costituirsi fra le imprese:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ovvero

Mandante di una Associazione Temporanea di Imprese o di un Consorzio o di un GEIE già costituito (oppure da costituirsi) fra le imprese:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________, lì _________________

Timbro della Ditta e Firma del/la dichiarante 

_____________________________________

(La presente domanda deve essere obbligatoriamente prodotta, pena l’esclusione dalla gara, unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità del sottoscrittore, ai sensi dell’Art. 38 D.P.R. n. 445/2000.)