DICHIARAZIONE 
CON  LA QUALE SI ESPRIME LA VOLONTÀ DI PARTECIPARE ALLA GARA IN RAGGRUPPAMENTO
AI SENSI DELL’ART. 37, COMMA 12, DEL D.LGS. 163/2006 SS.MM.II.

OGGETTO: 	Gara a procedura ristretta accelerata per l’affidamento del servizio di copertura assicurativa per il rischio RCT/O dell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Cagliari per il periodo dalle ore 24:00 del 31.07.2011 alle ore 24:00 del 31.07.2014. 

Il/la sottoscritto/a 	
Nato/a il…………........................…a .................................................................................... Prov.	
In qualità di	
dell’operatore economico	
con sede legale in ..........................................................................................................................Prov.	
via ...................................................................................................................... C.A.P. 	
con codice fiscale n. 	
con partita IVA n. 	
domiciliata, ai fini della presente gara, in ....................................................................................Prov.	
via ...................................................................................................................... C.A.P. 	

E (da utilizzarsi in caso di raggruppamento da costituirsi)
Il/la sottoscritto/a 	
Nato/a il…………........................…a .................................................................................... Prov.	
In qualità di	
dell’operatore economico	
con sede legale in ..........................................................................................................................Prov.	
via ...................................................................................................................... C.A.P. 	
con codice fiscale n. 	
con partita IVA n. 	
domiciliata, ai fini della presente gara, in ....................................................................................Prov.	
via ...................................................................................................................... C.A.P. 	

(etc., comprendendo tutti i soggetti raggruppandi)

CHIEDE/CHIEDONO (cancellare l’ipotesi che non interessa)

 DI PARTECIPARE ALLA GARA INDICATA IN OGGETTO COME: (barrare l’ipotesi che ricorre)

	capogruppo di un raggruppamento temporaneo di concorrenti già costituito, di cui all’articolo 34, comma 1, lett. d) del D.lgs. n. 163/06, e a tal fine allega originale o copia autenticata da notaio del mandato collettivo speciale con rappresentanza, riportando di seguito la denominazione, il ruolo e la parte delle prestazioni contrattuali, in relazione all’importo a base d’asta, che ciascun operatore economico raggruppato assume nella ripartizione dell’oggetto contrattuale all’interno del R.T.I. stesso: 
denominazione	ruolo	Quota di attività e/o servizi	
	mandatario		
	mandante		
	mandante (etc.)		

oppure
	capogruppo designato di un raggruppamento temporaneo di concorrenti da costituirsi, di cui all’articolo 37, comma 8, del D. Lgs. n. 163/06, riportando di seguito la denominazione, il ruolo e la parte delle prestazioni contrattuali, in relazione all’importo a base d’asta, che ciascun operatore economico raggruppando assumerà nella ripartizione dell’oggetto contrattuale all’interno del R.T.I. stesso: 
denominazione	ruolo	Quota di attività e/o servizi 	
	mandatario		
	mandante		
	mandante (etc.)		

	Gli operatori economici sopra elencati, che sottoscrivono congiuntamente la presente istanza e che hanno sottoscritto congiuntamente anche l’offerta presentata, dichiarano che, in caso di  aggiudicazione, si impegnano a costituire il raggruppamento conformandosi alla disciplina di cui all’art. 37 del D.Lgs. 163/2006, conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all’operatore economico sopra qualificato quale mandatario, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto delle mandanti;
												
Timbro e firma del/i Legale/i Rappresentante/i

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data  _________________________