MODELLO “4”

PROCEDURA IN ECONOMIA PER L' AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI GESTIONE DELL’ARCHIVIO DOCUMENTALE CARTACEO, ARCHIVIAZIONE E INFORMATIZZAZIONE DELLE CARTELLE CLINICHE, DOCUMENTAZIONE SANITARIA ED AMMINISTRATIVA DELL’AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA DI CAGLIARI, PER IL PERIODO DI ANNI DUE DECORRENTI DALLA DATA DI STIPULA DEL CONTRATTO. IMPORTO COMPLESSIVO STIMATO PER L’ESECUZIONE DEL CONTRATTO €. 197.500,00 DI CUI €. 2.500,00 PER ONERI E COSTI SICUREZZA NON SOGGETTI A RIBASSO - CODICE CPV 79995100-6 - CODICE CIG 536255585F.

•	CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Il/la sottoscritto/a .................................................................................................................................................. 
Nato/a  a …………............................................… il ...............................Prov. ……........................................... 
In qualità di ..........................................................................................................................................................
(Nell’ipotesi di soggetti diversi dal legale rappresentante specificare il ruolo rivestito che deve necessariamente risultare nell’apposita delega da allegare alla dichiarazione sostitutiva)
della Ditta .............................................................................................................................................................
con sede legale in ...................................................................................................Prov. .....................................
via .........................................................................................................………..…..C.A.P. ................................
iscritta alla Camera di Commercio (o ad analogo registro dello Stato aderente alla U.E.) di …….................................... iscrizione effettuata in data....................................... Codice Fiscale n°........................................................... Partita I.V.A. n°................................................................. 
qui identificato, anche, con il termine “interessato” nel significato di cui alla lettera “i” dell’art.4 del D. Lgs. 196/2003 e cioè di “persona fisica, persona giuridica, ente o associazione cui si riferiscono i dati personali”, in relazione a quanto disposto dal D.Lgs. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, 

SPONTANEAMENTE DICHIARA, in conformità a quanto indicato nell'informativa ricevuta e più in generale secondo quanto previsto ex D. Lgs. n° 196/2003, di autorizzare: 

□ il trattamento dei dati personali sia comuni sia sensibili per le finalità indicate ai punti C1 – C2 dell'informativa; 

□ il trattamento dei dati personali per le finalità indicate al punto C dell'informativa e la comunicazione degli stessi ai soggetti indicati al punto D dell'informativa. 

Luogo e data ___________________________ 

Allega la fotocopia di un proprio documento di identità personale.

Timbro della Ditta e Firma del/la Dichiarante

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