ALLEGATO “B” – ATTESTAZIONE DI SOPRALLUOGO

Spett.le AOU Cagliari
Via Ospedale n° 54
09124 Cagliari

OGGETTO; Procedura aperta per la fornitura e installazione di n. 18 monitor multiparametrici, n.15 ventilatori neonatali, n. 1 sistema computerizzato di gestione di una sala operatoria e  n. 5 endoscopi alta definizione

DICHIARAZIONE DI AVVENUTO SOPRALLUOGO
il/la sottoscritto/a									
Nato/a il			a			Prov 	 	
In qualità di							
(in caso di soggetti diversi dal legale rappresentante specificare il ruolo, che deve risultare anche dall'apposita delego allegata alla presente dichiarazione)
dell'impresa				 					
con sede legale in	 	 	Prov	
via		 		C A P 		
con codice fiscale n							
con partita IVA n	 										 		
domiciliata, ai fini della presente gara, in 						Prov	
via		C A P.	
DICHIARA
di avere compiuto il sopralluogo come da art. 4 e art. 8 punto 7 del capitolato speciale, alla presenza degli incaricati dell'Amministrazione di riferimento presso locali del nuovo complesso “Padiglione Q” - Terzo Piano - Reparto di Ginecologia e Ostetricia, presso il P.O. Policlinico di Monserrato SS 554 Bivio per Sestu -09042 Monserrato 

Data	

FIRMA del/la dichiarante (per esteso e leggibile)                                                                                              
FIRMA Per conferma dell'avvenuto sopralluogo 
(timbro e firma del referente dell'Amministrazione 
per esteso e leggibile)