MODULO OFFERTA ECONOMICA

OGGETTO:  Procedura aperta ex art. 55, D.Lgs. 2006, n. 163 ai fini dell'aggiudicazione della fornitura triennale in service di reagenti destinati alle esigenze del Laboratorio di Allergologia e Diagnostica dell'HIV della S.C. Medicina Interna – P.O. Policlinico di Monserrato dell'Azienda Ospedaliero-Universitaria Cagliari - Importo triennale a base d'asta € 1.143.800,00 I.V.A. esclusa.

                                                                    OFFERTA ECONOMICA 
Il/la sottoscritto/a .............................................................................................................................................
Nato/a il…………........................…a................................................................Prov. .....................................
e residente a...........................................................in Via..................................................................n......
in qualità di ...............................................................................................................................................
della Società............................................................................con sede legale in....................................... Prov. .......via .......................................................................................................................C.A.P. .............
con codice fiscale n. ..................................................................................................................................
con partita IVA n. ......................................................................................................................................
nella sua qualità di:
(barrare la casella che interessa)
□ Titolare o Legale rappresentante
□ Procuratore speciale / generale

soggetto che partecipa alla gara in oggetto nella sua qualità di:
(barrare la casella che interessa)
□ Impresa individuale (lett. a, art. 34, D.Lgs. 163/2006);
□ Società (lett. a, art. 34, D.Lgs. 163/2006), specificare tipo _______________________________________________;
□ Consorzio fra società cooperativa di produzione e lavoro (lett. b, art. 34, D.Lgs. 163/2006);
□ Consorzio tra imprese artigiane (lett. b, art. 34, D.Lgs. 163/2006);
□ Consorzio stabile (lett. c, art. 34, D.Lgs. 163/2006);
□ Mandataria di un raggruppamento temporaneo (lett. d, art. 34, D.Lgs. 163/2006)
□ tipo orizzontale tipo verticale □ □ costituito □ non costituito;
□ tipo orizzontale tipo verticale □ non costituito
□ Mandataria di un consorzio ordinario (lett. e, art. 34, D.Lgs. 163/2006);
□ costituito □ non costituito;
□ GEIE (lett. f, art. 34, D.Lgs. 163/2006);

Al fine di concorrere all’affidamento della fornitura in oggetto, dichiara, a pena di esclusione dalla gara, i seguenti prezzi: 

OFFERTA RELATIVA AL LOTTO N.______
NOME DEL LOTTO__________________________________________________________
Importo complessivo offerto (3 anni)
(I.V.A. Esclusa)	(in cifre)
_______________________________________

(in lettere)
_______________________________________

% Ribasso sulla base d'asta del lotto di riferimento pari al _________%	
L'importo offerto è comprensivo di tutti gli elementi indicati nel Capitolato Speciale e nel Capitolato Tecnico in relazione al numero dì determinazioni annue presunte ivi indicate.	

Al presente Modulo si allega Relazione analitica/descrittiva degli elementi che concorrono alla definizione del prezzo offerto nella quale si differenziano le voci che la compongono e, precisamente, si indicano e specificano:

1.	il costo dei macchinari;

2.	il costo relativo all'assistenza tecnica;

3.	il costo dei prodotti/reagenti offerti specificando:

a)	le tipologie e le quantità dei reattivi e di tutto il materiale dì consumo, necessari all'esecuzione dei test su base annua;
b)	il numero delle confezioni realmente necessarie, tenendo conto della frequenza delle calibrazioni, frequenza di utilizzo del sistema, delle sedute analitiche per anno, della frequenza dei controlli interni allo strumento o alla metodica dei test indicati sempre in relazione al quantitativi annui presunti, nonché il numero di confezioni minime vendibili;
c)	i prezzi unitari delle singole confezioni dei reagenti, dei calibratori, dei controlli e di tutto il materiale di consumo componente il service proposto, indicandone il codice e numero dì determinazioni;
d)	il costo unitario (tutto compreso) di ogni singola determinazione e il costo medio tra tutte le determinazioni sempre in rapporto al numero delle determinazioni annue presunte. 

DICHIARA CHE L’IMPORTO COMPLESSIVO OFFERTO E’ COMPRENSIVO DEGLI ONERI PER LA SICUREZZA LEGATI ALLA PROPRIA ATTIVITA’ (ONERI A CARICO DELLA DITTA), PARI A € ………………… OLTRE IVA, AI SENSI DELL’ART. 26 COMMI 5 E 6 DEL D.LGS. 81/2008

Il sottoscritto, ai sensi degli art. 46, 47, 48 e 76 del D.P.R. n. 445/00, dichiara che:
•	con la presentazione dell’offerta, l’impresa si obbliga all’osservanza di tutte le condizioni
indicate nella documentazione di gara, dichiarando espressamente che l’offerta deve intendersi:
•	remunerativa e quantificata in base a calcoli di propria convenienza e a proprio completo rischio;
•	omnicomprensiva di tutto quanto necessario alla compiuta e adeguata esecuzione della fornitura oggetto di gara e di tutti gli oneri connessi all’espletamento della fornitura stessa;
•	fissa ed invariata per tutta la durata del contratto;
•	si rende disponibile a costituire il deposito cauzionale definitivo, così come descritto nel capitolato 

_______________________, lì _______________
(luogo, data)
Firma

                                   (timbro e firma leggibile)

N.B.
In caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o consorzio ordinario di concorrenti, non ancora costituiti, ai sensi del comma 8, art. 37, D.Lgs. 163/2006, ai fini della sottoscrizione in solido dell’offerta, in rappresentanza dei soggetti concorrenti mandanti.

Firma _________________________________________________________ per l’Impresa ______________________________________
         (timbro e firma leggibile)

Firma _________________________________________________________ per l’Impresa ______________________________________
         (timbro e firma leggibile)

Firma _________________________________________________________ per l’Impresa ______________________________________
         (timbro e firma leggibile)

Firma _________________________________________________________ per l’Impresa ______________________________________
         (timbro e firma leggibile)

N.B.	Alla suddetta dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica del documento di identità del soggetto firmatario (Carta d’Identità/Patente di guida rilasciata dal Prefetto/Passaporto).
N.B.	ogni pagina del presente modulo dovrà essere corredato di timbro della società e sigla del legale rappresentante
N.B.	Nel caso di sottoscrizione da parte del Procuratore del Legale rappresentante andrà allegata copia, conforme all’originale, della relativa procura.