PROCEDURA IN ECONOMIA PER L'AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI GESTIONE DELL’ARCHIVIO DOCUMENTALE CARTACEO, ARCHIVIAZIONE E INFORMATIZZAZIONE DELLE CARTELLE CLINICHE, DOCUMENTAZIONE SANITARIA ED AMMINISTRATIVA DELL’AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA DI CAGLIARI, PER IL PERIODO DI ANNI DUE DECORRENTI DALLA DATA DI STIPULA DEL CONTRATTO. IMPORTO COMPLESSIVO STIMATO PER L’ESECUZIONE DEL CONTRATTO €. 197.500,00 DI CUI €. 2.500,00 PER ONERI E COSTI SICUREZZA NON SOGGETTI A RIBASSO - CODICE CPV 79995100-6 - CODICE CIG 536255585F.

Spett.le
Azienda Ospedaliero Universitaria di Cagliari
Via Ospedale n° 54
09124 - CAGLIARI

DICHIARAZIONE NECESSARIA PER L’AMMISSIONE ALLA GARA.

DICHIARAZIONE RILASCIATA AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 445/2000

Il sottoscritto ____________________________________________________________________________,
 nato a ______________________________ il _________________C.F. ____________________________,
domiciliato per la carica presso la sede societaria ove appresso, nella sua qualità 
di______________________________________________________________________________________ e legale rappresentante della _______________________________________________________________, con sede in______________________________________, Via ___________________________________, capitale sociale Euro __________________ (__________________________________________________),
iscritta al Registro delle Imprese di _____________________________________________ al n° ________, codice fiscale n° _________________________________ partita IVA n° ____________________________ 
(codice Ditta INAIL n. ___________________,
Posizioni Assicurative Territoriali – P.A.T. n° __________________________________________________
Matricola aziendale INPS n° ________________________________________________________________
CCNL applicato  _________________________________________________________________________
Settore_________________________________________________________________________________,
(in R.T.I. costituito/costituendo o Consorzio con le Imprese_______________________________________ ____________________________________________ ___________________________________________
____________________________________________ __________________________________________)
 di seguito denominata “Impresa”,
- ai sensi e per gli effetti dell’Art. 76 D.P.R. 445/2000 consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione la scrivente Impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa e rilasciata.
- Ai fini della partecipazione alla presente gara:
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ
1). Che questa Impresa è iscritta dal _________ al Registro delle Imprese di _________________________, al numero___________, per attività di _______________________________________________________; (in caso di società con sede in uno Stato diverso dall’Italia, indicare i dati equivalenti vigenti nel relativo Stato, ai sensi di quanto previsto dall’Art. 39, D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.);
2). Che l’amministrazione è affidata ad un (compilare solo il campo di pertinenza):
a) Amministratore Unico, nella persona di: nome_________________cognome_______________________, nato a _____________________________, il _____________, C.F. ________________________________, residente in _____________________________________________________, nominato il______________
fino al ______________, con i seguenti poteri associati alla carica:
_______________________________________________________________________________________;
b) Consiglio di Amministrazione composto da n. _________ membri e, in particolare, da:
(indicare i dati di tutti i Consiglieri) nome____________________, cognome_________________________, nato a ____________________________________________________________,il ___________________, C.F. __________________________________, residente in ______________________________________, carica__________________________________________________________________________________
(Presidente del Consiglio di Amministrazione, Amministratore Delegato, Consigliere...),
nominato il ____________ fino al ______________,
con i seguenti poteri associati alla carica: _____________________________________________________;
che sono presenti Direttori tecnici:
(indicare nominativi, dati anagrafici, residenza, durata dell’incarico)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Ovvero
che non vi sono Direttori tecnici;
che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando sono cessati dalle cariche i seguenti soggetti:
(indicare nominativo, carica sociale e relativa data di cessazione dall’incarico. Le cariche rilevanti ai fini della presente dichiarazione sono: direttore tecnico; titolare in caso di impresa individuale; socio in caso di società in nome collettivo; socio accomandatario in caso di società in accomandita semplice; amministratore munito di poteri di rappresentanza, socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, per tutte le altre tipologie di società)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Ovvero

che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando non vi sono soggetti cessati dalle cariche;
3. a) che nel libro soci della medesima ________________________________________________________ figurano i soci sotto elencati, titolari delle azioni/quote di capitale riportate a fianco di ciascuno di essi:
………………………………………………………………………………………….……………..….. … %
………………………………………………………………………………………….……………..….. … %
………………………………………………………………………………………….……………..….. … %
………………………………………………………………………………………….……………..….. … %
………………………………………………………………………………………….……………..….. … %
………………………………………………………………………………………….……………..….. … %
………………………………………………………………………………………….……………..….. … %
totale 100 % _______________________
b) che in base alle risultanze del libro soci, nonché a seguito di comunicazioni ricevute dai titolari delle stesse partecipazioni, risultano esistenti i seguenti diritti reali di godimento o di garanzia sulle azioni/quote aventi diritto di voto:
………………………………………………..….. a favore di ...........................................................................,
………………………………………………..….. a favore di ...........................................................................,
………………………………………………..….. a favore di ...........................................................................,
………………………………………………..….. a favore di ...........................................................................,
………………………………………………..….. a favore di ...........................................................................,
………………………………………………..….. a favore di ...........................................................................,
………………………………………………..….. a favore di ...........................................................................,

Ovvero

che non risultano esistenti diritti reali di godimento o di garanzia sulle azioni/quote aventi diritto di voto;
c) che nelle assemblee societarie svoltesi nell’ultimo esercizio sociale, antecedente alla data della presente dichiarazione, hanno esercitato il diritto di voto in base a procura irrevocabile o ne hanno avuto comunque diritto, le seguenti persone:
…………………………………………………... per conto di ...........................................................................
…………………………………………….…….. per conto di ..........................................................................;

Ovvero

che non e stato esercitato alcun diritto di voto in base a procura irrevocabile o in base ad un titolo equivalente che ne legittimava l’esercizio;
4. di aver preso piena conoscenza della documentazione di gara prendendo atto e accettando le norme che regolano la procedura di gara e, quindi, l’aggiudicazione, nonché di obbligarsi, in caso di aggiudicazione, ad osservarla in ogni sua parte, e che i lavori e i servizi offerti rispettano tutti i requisiti minimi in essa indicati;
5. che con riferimento alla presente gara non ha in corso ne ha praticato intese e/o pratiche restrittive della concorrenza e del mercato vietate ai sensi della normativa applicabile, ivi inclusi gli articoli 81 e ss. del Trattato CE e gli articoli 2 e ss. Della Legge n. 287/1990, e che l’offerta e stata predisposta nel pieno rispetto di tale normativa;
6. che, con riferimento alla presente gara, non ha presentato offerta in più di un raggruppamento o Consorzio, ovvero singolarmente e quale componente di un raggruppamento o Consorzio;
7. che l’Impresa non si trova in alcuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione alla gara di cui all’Art. 38 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., ed in particolare:
a) che non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo o altra situazione equivalente secondo la legislazione del Paese di stabilimento, e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni;
b) che nei confronti (barrare o eliminare le opzioni che non si riferiscono alla propria situazione aziendale)
□- del titolare e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di impresa individuale);
□- del socio e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in nome collettivo);
□- dei soci accomandatari e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in accomandita semplice);
□- degli amministratori muniti di potere di rappresentanza, socio unico persona fisica, socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci e direttori tecnici, ove presenti (se si tratta di altro tipo di società o Consorzio);
non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575;
c) che nei confronti (barrare o eliminare le opzioni che non si riferiscono alla propria situazione aziendale)
□- del titolare e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di impresa individuale);
□- del socio e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in nome collettivo);
□- dei soci accomandatari e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in accomandita semplice);
□- degli amministratori muniti di potere di rappresentanza, socio unico persona fisica, socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci e direttori tecnici, ove presenti (se si tratta di altro tipo di societa o Consorzio);
tali soggetti non sono stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto legge 13 maggio 1991 n. 152, convertito con modificazioni dalla legge 12 luglio 1991, n. 203;
Ovvero

tali soggetti sono stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto legge 13 maggio 1991 n. 152, convertito con modificazioni dalla legge 12 luglio 1991, n. 203 ma ne hanno denunciato i fatti all’Autorità giudiziaria;
d) che nei confronti (barrare o eliminare le opzioni che non si riferiscono alla propria situazione aziendale)
□- del titolare e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di impresa individuale);
□- del socio e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in nome collettivo);
□- dei soci accomandatari e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in accomandita semplice);
□- degli amministratori muniti di potere di rappresentanza, socio unico persona fisica, socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci e direttori tecnici, ove presenti (se si tratta di altro tipo di società o Consorzio);
non sono state pronunciate condanne con sentenza passata in giudicato, o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’Art. 444 c.p.p., o condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione
oppure sono state pronunciate condanne con sentenza passata in giudicato, o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’Art. 444 c.p.p. che seguono:
1. _____________________________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________________________
4. _____________________________________________________________________________________
5. _____________________________________________________________________________________
6. _____________________________________________________________________________________
 (Al fine di consentire all’AOU di poter valutare l’incidenza dei reati sulla moralità professionale il concorrente è tenuto ad indicare tutti i provvedimenti di condanna passati in giudicato compresi quelli per cui si sia beneficiato della non menzione, riferiti a qualsivoglia fattispecie di reato, fatti salvi esclusivamente i casi di depenalizzazione del reato, estinzione del reato dopo la condanna dichiarata dal giudice dell’esecuzione, di riabilitazione pronunciata dal Tribunale di sorveglianza nonché nel caso di revoca della condanna);
e) che nei confronti dei soggetti di cui ai precedenti punti b), c) e d) cessati dalle cariche nell’anno antecedente la data di pubblicazione del Bando di gara non sono state pronunciate condanne con sentenza passata in giudicato, o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’Art. 444 c.p.p., o condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione;
Ovvero

sono state pronunciate condanne con sentenza passata in giudicato, o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’Art. 444 c.p.p. che seguono:
1. _____________________________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________________________
4. _____________________________________________________________________________________
5. _____________________________________________________________________________________
6. _____________________________________________________________________________________
 (Al fine di consentire all’AOU di poter valutare l’incidenza dei reati sulla moralità professionale il concorrente è tenuto ad indicare, allegando ogni documentazione utile, tutti i provvedimenti di condanna passati in giudicato compresi quelli per cui si sia beneficiato della non menzione, riferiti a qualsivoglia fattispecie di reato, fatti salvi esclusivamente i casi di depenalizzazione del reato, estinzione del reato dopo la condanna dichiarata dal giudice dell’esecuzione, di riabilitazione pronunciata dal Tribunale di sorveglianza nonché nel caso di revoca della condanna);
f) che l’Impresa, nell’anno precedente alla pubblicazione del Bando di gara, non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’Art. 17 della Legge del 19 marzo 1990, n° 55 o, qualora violato in un periodo antecedente, è stata comunque rimossa;
g) che l’Impresa non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;
h) che l’Impresa non ha commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dall’AOU di Cagliari e/o che non ha commesso un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale;
i) che l’Impresa non ha commesso gravi violazioni, ai sensi dell’Art. 48 bis commi 1 e 2 bis del D.P.R. n°602/1973, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui e stabilita. Tale situazione di regolarità è certificata e può essere verificata dal competente Ufficio dell’Agenzia delle Entrate di __________________________;
l) che nei confronti dell’Impresa non risulta l’iscrizione nel casellario informatico istituito presso l’Autorità per la vigilanza sui contratti pubblici per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti;
m) che l’Impresa non ha commesso violazioni gravi, ovvero quello ostative al rilascio del DURC ai sensi dell’Art. 2, comma 2, della Legge n. 266/2002, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui e stabilità;
m1) che l’Impresa non si è avvalsa di piani di emersione di cui alla Legge n° 383 del 2001;
m2) che l’Impresa si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla legge n° 383 del 2001, ma che il periodo di emersione si è concluso;
n) che, ai sensi delle disposizioni di cui alla Legge n° 68/1999, questa Impresa (è /non è) ______ in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ed ha un numero di dipendenti pari a __________________________________________________________________________________ unità;
o) [eventuale da rilasciare in caso di Impresa con 15 o più dipendenti nei casi previsti dalla Legge] che questa Impresa (ha / non ha) ______ ottemperato agli obblighi di assunzione di cui alle norme della Legge n°68/1999, ed in particolare:
- questa Impresa ha inviato in data _______________ all’ufficio competente il prospetto di cui all’Art. 9 della medesima legge;
- (eventuale, in caso di situazioni particolari) questa Impresa ha altresì proposto la convenzione [ovvero ha richiesto esonero parziale]
e tale situazione di ottemperanza alla legge è certificata e può essere verificata dal competente Ufficio Provinciale di ___________________________________________________________________________
p) che nei confronti dell’Impresa non e stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c), del D.Lgs. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrattare con la Pubblica Amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 Luglio 2006, n° 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 Agosto 2006 n° 248;
p1) che nei confronti dell’Impresa non risulta che, pur essendo stati vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’Articolo 7 del Decreto-Legge 13 Maggio 1991, n°152, convertito, con modificazioni, dalla Legge 12 Luglio 1991, n° 203, non abbia denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’Articolo 4, primo comma, della Legge 24 Novembre 1981, n° 689.
q) (da rendersi anche se il concorrente non sia in possesso di certificazione SOA) che nei confronti dell’Impresa non risulta l’iscrizione nel casellario informatico istituito presso l’Autorità per la vigilanza sui contratti pubblici per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione SOA;
r) che non si trova in alcuna situazione di controllo di cui all’Art. 2359 c.c. rispetto ad alcun soggetto, e di aver formulato l’offerta autonomamente;

Ovvero

di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano rispetto al concorrente dichiarante in una delle situazioni di controllo di cui all’Art. 2359 c.c., e di aver formulato autonomamente l’offerta;
Ovvero

di essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura dei soggetti che seguono che si trovano rispetto al concorrente in situazione di controllo di cui all’Art. 2359 c.c. e di aver formulato l’offerta autonomamente:
1. _____________________________________________________________________________________;
2. _____________________________________________________________________________________;
3. _____________________________________________________________________________________;
4. _____________________________________________________________________________________;
5. _____________________________________________________________________________________;
8. che, cumulativamente, per il triennio solare 2009-2011 relativamente ai servizi oggetto di gara,
in caso di Impresa singola,
- l’Impresa è in possesso di un fatturato in misura almeno pari a quanto richiesto nella documentazione di gara.
In caso di RTI costituiti o costituendi o in caso di Consorzio di cui all’Art. 34 comma 1 D.Lgs 163/2006 e s.m.i. alla lettera e) costituito o costituendo o in caso di operatori di cui Art. 34 comma 1 D.Lgs 163/2006 e s.m.i. alla lettera f)
- l’Impresa è in possesso di un fatturato in misura almeno pari (o, in alternativa, superiore) a quanto richiesto nella documentazione di gara.
Ovvero
in alternativa:
- l’Impresa è in possesso di un fatturato in misura inferiore a quanto richiesto nella documentazione di gara ma, congiuntamente alle Imprese con le quali presenta offerta, soddisfa i requisiti indicati nello stesso

Ovvero
in alternativa:
l’Impresa non è in possesso del fatturato richiesto nella documentazione di gara ma, congiuntamente alle Imprese con le quali presenta offerta, soddisfa i requisiti indicati nello stesso.
In caso di Consorzi cui all’Art. 34 comma 1 D.Lgs 163/2006 e s.m.i. lettera b) o c)
- il Consorzio, attraverso le Società consorziate indicate quali concorrenti, è in possesso di un fatturato in misura almeno pari a quanto richiesto nella documentazione di gara,

9. che cumulativamente per il triennio solare 2009-2011 relativamente ai servizi oggetto di gara:
in caso di Impresa singola
- l’Impresa è in possesso dei fatturati in misura almeno pari a quanto richiesto nella documentazione di gara.
In caso di RTI costituiti o costituendi o in caso di Consorzio di cui all’Art. 34 comma 1 D.Lgs 163/2006 e s.m.i. alla lettera e) costituito o costituendo o in caso di operatori di cui Art. 34 comma 1 D.Lgs 163/2006 e s.m.i. alla lettera f),
- l’Impresa è in possesso dei fatturati in misura almeno pari a quanto richiesto nella documentazione di gara.

Ovvero
in alternativa,
- l’Impresa è in possesso dei fatturati richiesti in misura inferiore a quanto richiesto nella documentazione di gara ma, congiuntamente alle Imprese con le quali presenta offerta, soddisfa i requisiti indicati nello stesso;

Ovvero
in alternativa,
l’Impresa non è in possesso dei fatturati richiesti nella documentazione di gara ma, congiuntamente alle Imprese con le quali presenta offerta, soddisfa i requisiti indicati nello stesso.
In caso di Consorzi cui all’Art. 34 comma 1 D.Lgs 163/2006 e s.m.i. lettera b) o c)
- il Consorzio attraverso le Società consorziate indicate quali concorrenti, è in possesso dei fatturati in misura almeno pari a quanto richiesto nella documentazione di gara.
10. che nel corso del triennio precedente alla pubblicazione del Bando di gara:
in caso di Impresa singola,
- l’Impresa ha eseguito regolarmente un contratto per i servizi oggetto di gara in misura almeno pari almeno a quanto richiesto nella documentazione di gara.
In caso di RTI costituiti o costituendi o in caso di Consorzio di cui all’Art. 34 comma 1 D.Lgs 163/2006 e s.m.i. alla lettera e) costituito o costituendo o in caso di operatori di cui Art. 34 comma 1 D.Lgs 163/2006 e s.m.i. alla lettera f):
(solo la mandataria)
- l’Impresa ha eseguito regolarmente un contratto per i servizi oggetto di gara in misura almeno pari (o, in alternativa, superiore) a quanto richiesto nella documentazione di gara.
In caso di Consorzi cui all’Art. 34 comma 1 D.Lgs 163/2006 e s.m.i. lettera b) o c),
- il Consorzio attraverso le Società consorziate indicate quali concorrenti, ha regolarmente eseguito un contratto per i servizi oggetto di gara di importo almeno pari a quanto richiesto nella documentazione di gara.
Contratto stipulato con ____________________________________________________________________, il __________________________________, avente durata ______________________________, di importo complessivo ____________________________________, di cui fatturato___________________________, ed il seguente oggetto: _____________________________________________________________________
11. (da compilare nella sola ipotesi che l’impresa concorrente debba dichiarare più situazioni che abbiano contribuito al possesso dei requisiti richiesti) che nel corso del triennio precedente alla pubblicazione del Bando di gara relativamente a quanto richiesto nella documentazione di gara:
In caso di Impresa singola,
- l’Impresa ha eseguito regolarmente i seguenti contratti per i servizi oggetto di gara in misura almeno pari a quanto richiesto nella documentazione di gara:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ e segnatamente:
Contratto stipulato con ____________________________________________________________________, il __________________________________, avente durata ______________________________, di importo complessivo ____________________________________, di cui fatturato___________________________, ed il seguente oggetto: _____________________________________________________________________
In caso di RTI costituiti o costituendi o in caso di Consorzio di cui all’Art. 34 comma 1 D.Lgs 163/2006 e s.m.i. alla lettera e) costituito o costituendo o in caso di operatori di cui Art. 34 comma 1 D.Lgs 163/2006 e s.m.i. alla lettera f):
- l’Impresa ha eseguito regolarmente i seguenti contratti per i servizi oggetto di gara in misura almeno pari a quanto richiesto nella documentazione di gara:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ e segnatamente:
Contratto stipulato con ____________________________________________________________________, il __________________________________, avente durata ______________________________, di importo complessivo ____________________________________, di cui fatturato___________________________, ed il seguente oggetto: _____________________________________________________________________
In caso di Consorzi cui all’Art. 34 comma 1 D.Lgs 163/2006 e s.m.i. lettera b) o c) - il Consorzio attraverso le Società consorziate indicate quali concorrenti, ha regolarmente eseguito regolarmente i seguenti contratti per i servizi oggetto di gara in misura almeno pari a quanto richiesto nella documentazione di gara:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
e segnatamente:
Contratto stipulato con ____________________________________________________________________, il __________________________________, avente durata ______________________________, di importo complessivo ____________________________________, di cui fatturato___________________________, ed il seguente oggetto: _____________________________________________________________________
12. che, con riferimento a quanto richiesto nella documentazione di gara, l’Impresa è in possesso della certificazione del proprio Sistema di Gestione della Qualita (SGQ) di conformità alla norma UNI EN ISO 9001:2008, o equivalente, per i servizi oggetto di gara,
rilasciata da _____________________________________________________________________________ in qualità di ente di certificazione accreditato ACCREDIA, ovvero in alternativa in qualità di ente di accreditamento firmatario degli accordi di mutuo riconoscimento SGQ;
12 a) (Alternativo al precedente punto 12) che, con riferimento a quanto richiesto nella documentazione di gara, l’Impresa è in possesso di un certificato equivalente alla certificazione UNI EN ISO 9001:2008 per i servizi oggetto di gara;
12. b) (Alternativo al precedente punto 12 e 12 a) che, con riferimento a quanto richiesto nella documentazione di gara, l’Impresa è in possesso di attestazione relativa all’impiego di misure di qualità equivalenti a quelle della serie UNI EN ISO 9001:2008 per i servizi oggetto di gara (Tale certificazione alternativa dovrà essere presentata qualora l’Impresa concorrente possa dimostrare di non avere accesso alle certificazioni basate sulle norme di cui ai punti precedenti, ovvero non possa ottenerle nei termini prescritti);
13. che, in ragione di quanto indicato nella documentazione di gara per la ricezione di ogni eventuale comunicazione e/o di richieste di chiarimento e/o integrazione della documentazione presentata inerente la gara in oggetto, il Concorrente elegge domicilio in ______________________________________________ Via _______________________________________________________________, tel. ________________, ed autorizza l’inoltro delle comunicazioni al seguente numero di Fax _______________________________ ;
Indirizzo di Posta Elettronica Certificata ______________________________________________________
14. In caso di impresa singola,
a) che l’Impresa, in caso di aggiudicazione, non intende affidare alcuna attività oggetto della presente gara in subappalto;
Ovvero

che l’Impresa, in caso di aggiudicazione, intende affidare in subappalto nella misura non superiore a quanto previsto dall’Art.118 del D.Lgs. 163/2006 e smi le seguenti attività:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________ai soggetti che comunque siano in possesso dei relativi requisiti e nei confronti dei quali non sussistano i divieti di cui all’Art. 10 della Legge n. 575/65 e successive modificazioni, rispettando le specifiche condizioni stabilite nei Capitolati e nel Disciplinare di gara nonché nell’Art. 118 del D.Lgs. 163/2006.
In caso di RTI/Consorzio costituito e/o costituendo:
b) che il RTI/Consorzio, nel suo complesso, in caso di aggiudicazione non intende affidare alcuna attività oggetto della presente gara in subappalto;
Ovvero

che il RTI/Consorzio, nel suo complesso, in caso di aggiudicazione intende affidare in subappalto nella misura non superiore a quanto previsto dall’Art.118 del D.Lgs. 163/2006 e smi le seguenti attività:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
ai soggetti che comunque siano in possesso dei relativi requisiti e nei confronti dei quali non sussistano i divieti di cui all’Art. 10 della Legge n. 575/65 e successive modificazioni, rispettando le specifiche condizioni stabilite nei Capitolati e nel Disciplinare di gara nonché nell’art. 118 del D.Lgs. 163/2006.
N.B. La presente dichiarazione dovrà essere compilata:
 - in caso di RTI o Consorzio ordinario di cui all'Art. 34 comma 1 lettera e) costituendo:
da parte di ciascun componente e dovrà riportare per ciascuno di essi le medesime attività;
- in caso di RTI o Consorzio ordinario di cui all'Art. 34 comma 1 lettera e) costituito: da parte della mandataria/Capogruppo;
- in caso di Consorzi di cui all'Art. 34 comma 1 lettera b) e c) costituito: da parte del Consorzio.
15. (eventuale in caso di partecipazione in forma consortile) Che il concorrente partecipa alla presente procedura nella seguente forma:
□ Consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro di cui all’Art. 34, comma 1, lett. b) del D. Lgs. n. 163/06;
□ Consorzio stabile di cui all’articolo 34, comma 1, lett. c) del D. Lgs. n. 163/06;
□ Consorzio ordinario di concorrenti di cui all’Art. 34, comma 1, lett. e) del D. Lgs. n. 163/06 sia costituito che costituendo;
16. (In caso di consorzi di cui all'articolo 34, comma 1, lettera b) e c) del D. Lgs. 163/2006) che il Consorzio è composto dalle seguenti consorziate:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
17. (In caso di consorzi di cui all'articolo 34, comma 1, lettera b) e c) del D. Lgs. 163/2006) Il Consorzio, ai sensi di quanto stabilito dall’Art. 37, comma 7, del D. Lgs. 163/2006 e Art. 36, comma 5, del D. Lgs. 163/2006, concorre con le seguenti imprese consorziate (specificare quali):
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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18. (in caso di Consorzi di cui all’Art. 34, comma 1, lettere b) e c) del D. Lgs. n. 163/2006) Che i requisiti di ordine generale di cui all’Art. 38 del D.Lgs. n. 163/06, sono posseduti sia dal Consorzio medesimo che da tutte le imprese consorziate indicate quali concorrenti; nonché i requisiti di capacità economico finanziaria e tecnico-organizzativi indicati nella documentazione di gara sono posseduti dalle imprese consorziate indicate quali concorrenti, nei modi previsti dal Disciplinare di gara;
19. (in caso di R.T.I. costituiti o costituendi, nonché di consorzi costituendi),
a) Che la partecipazione alla presente gara viene effettuata congiuntamente dalle seguenti imprese:
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(indicare denominazione e ruolo all’interno del R.T.I.: mandante/mandataria);
b) Che, a corredo dell’offerta congiunta sottoscritta da tutte le Imprese raggruppande / costituende (o dall’Impresa capogruppo in caso di R.T.I. gia costituiti), la ripartizione dell’oggetto contrattuale all’interno del R.T.I. (servizi,fornitura e lavori che saranno eseguiti da ciascuna singola Impresa componente l’R.T.I./Consorzio) è la seguente:
1 Mandataria/Capogruppo._________________________________________________________________, (specificare attività) _____________________________________________________________ ______(%)
2 Mandante ____________________________________________________________________________,  (specificare attività) _____________________________________________________________ ______(%)
3 Mandante ____________________________________________________________________________,  (specificare attività) _____________________________________________________________ ______(%)
4 Mandante ____________________________________________________________________________,  (specificare attività) _____________________________________________________________ ______(%)
5 Mandante ____________________________________________________________________________,  (specificare attività) _____________________________________________________________ ______(%)

c) (inoltre, in caso di R.T.I. costituendi o di Consorzi ordinari di concorrenti di cui all’Art. 34, comma 1, lettera e) del D.Lgs 163/2006 e s.m.i) Che in caso di aggiudicazione si impegna a costituire R.T.I./Consorzio conformandosi alla disciplina di cui all’Art. 37 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa qualificata mandataria la quale stipulerà il contratto in nome e per conto delle mandanti/consorziate;
20. (eventuale, in caso di Cooperativa o Consorzio tra Cooperative) che l’Impresa in quanto costituente cooperativa, e iscritta nell’apposito Albo nazionale delle società cooperative istituito presso il Ministero dello Sviluppo Economico al n° _____________________________________;
21. (eventuale, in caso di soggetto non residente e senza stabile organizzazione in Italia)
Che l’Impresa si uniformerà alla disciplina di cui all’Art. 17 comma 2 D.P.R. 633/72 e comunicherà all’AOU di Cagliari, in caso di aggiudicazione, la nomina del rappresentante fiscale nelle forme di legge;
22. (eventuale, ove la cauzione provvisoria venga rilasciata in contanti) Che, in caso di restituzione della cauzione provvisoria costituita in contanti, il relativo versamento dovrà essere effettuato sul conto corrente bancario IBAN n°___________________________________ BIC _________________________ intestato a __________________________________________, presso_____________________________________;
23. di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’Art. 13 della legge 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, anche in virtù di quanto espressamente specificato nel Disciplinare di gara relativo alla presente gara, che qui si intende integralmente trascritto;
24. di essere a conoscenza che l’AOU di Cagliari si riserva il diritto di procedere a verifiche, anche a campione, in ordine alla veridicità delle dichiarazioni;
25. di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, questa Impresa verrà esclusa dalla procedura ad evidenza pubblica per la quale è rilasciata, o, se risultata aggiudicataria, decadrà dalla aggiudicazione medesima la quale verrà annullata e/o revocata, e l’AOU di Cagliari avrà la facoltà di escutere la cauzione provvisoria; inoltre, qualora la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione fosse accertata dopo la stipula del Contratto, questo potrà essere risolto di diritto dall’AOU di Cagliari ai sensi dell’Art. 1456 Codice Civile.

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Timbro della Ditta e Firma del/la dichiarante 

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(La presente dichiarazione deve essere obbligatoriamente prodotta, pena l’esclusione dalla gara, unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità del sottoscrittore, ai sensi dell’Art. 38 D.P.R. n. 445/2000. - Non è ammessa la sostituzione dei certificati e delle dichiarazioni con fotocopie e duplicati non autenticati nelle forme previste dagli articoli 18 e 19 del D.P.R. n. 445/2000)