DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI

 (D.P.R. 28.12.2000 n°445, art. 46)

Cottimo fiduciario per la fornitura di un Amplificatore DNA  per il Laboratorio di Virologia –Biologia Molecolare della Azienda Ospedaliero Universitaria di Cagliari .
Il sottoscritto _______________________________________________________nato a __________________________________ il _______________________________residente, in qualità di legale rappresentante della Ditta__________________________con sede in ________________________, via _____________________________, n°___  iscritta alla camera di commercio di ___________________________________ con iscrizione in data _____________ partita IVA n°_____________________________________________
Consapevole delle sanzioni penali, previste dall’art. 76 D.P.R. 28.12.2000, n. 445 cui si incorre in caso di dichiarazioni mendaci,

DICHIARA

1)	Di aver preso visione e di accettare integralmente tutte le norme e condizioni riportate nella lettera di invito.
2)	Di aver preso visione di tutte le circostanze generali e particolari che possano influire sulla determinazione dell’offerta.
3)	Di essere a conoscenza che la restituzione del presente modulo debitamente compilato e controfirmato costituirà condizione necessaria per l’ammissione alla procedura ed equivarrà ad attestazione di avvenuta presa visione e di accettazione di tutte le condizioni riportate nella lettera d’invito e negli atti della procedura.
4)	Che la strumentazione offerta è conforme alle normative vigenti in materia di sicurezza ed è garantito esente da difetti ed imperfezioni.
5)	Che l’offerta è valida per il tempo necessario all’espletamento della procedura.
6)	Che a carico della società e dei suoi rappresentanti legali non risulta alcun provvedimento limitativo della capacità di contrarre con la Pubblica Amministrazione anche ai sensi della vigente normativa antimafia.
7)	Di non essere a conoscenza dell’esistenza in corso dell’applicazione a carico della stessa società di provvedimenti ostativi all’iscrizione negli albi appaltatori o fornitori pubblici.
8)	Di essere in regola con la normativa relativa al diritto al lavoro dei disabili L.68/99.
9)	Di essere a conoscenza che qualora risultassero false le dichiarazione rese verrà revocato l’affidamento della fornitura e l’Azienda Ospedaliero Universitaria di Cagliari affiderà ad altra ditta la fornitura. In tal caso l’amministrazione dell’Azienda provvederà ad addebitare il maggiore costo sostenuto fatta salva la possibilità di rivalersi per gli eventuali ulteriori danni subiti.
10)	Di aver ricevuto copia dell’informativa ex art. 13 Dlgs 196/2003 relativo al trattamento dei dati personali.

(Luogo e data)
IL DICHIARANTE

_______________________________

Formula di acquisizione del consenso dell'interessato	
Il Sig.		In qualità di		
della Ditta/ Società 		con sede a 		
in Via		CF/PI		

qui di seguito identificata, anche, con il termine “interessato” nel significato di cui alla lettera “i” dell’art.4 D.Lgs.n.196/03in relazione al D.Lgs. 196/03 relativo al trattamento dei dati personali ,
Spontaneamente dichiara
di autorizzare, in conformità a quanto indicato nell’informativa ricevuta e più in generale secondo quanto previsto ex D.Lgs.n.196/03:	
	il trattamento dei dati personali sia comuni sia sensibili per le finalità indicate ai punti C1 –C2  dell'informativa	
	il trattamento dei dati personali per le finalità indicate al punto C dell'informativa e la comunicazione degli stessi ai soggetti indicati al punto D) dell'informativa.	
____________________, lì ______________  	F.to 
L’INTERESSATO	

Allega la fotocopia di un proprio documento di identità personale

(a)	ovvero in analogo registro professionale estero