BOLLO €14,62	
					ALLEGATO “B” - DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
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                                                                                  Spett.le AOU Cagliari
Via Ospedale, 54
09124 Cagliari (CA)

OGGETTO: Procedura aperta ai sensi dell'art. 55, D.Lgs. 2006, n. 163, ai fini dell'aggiudicazione della fornitura triennale di camici e telini  in TNT sterile da destinare alle esigenze dell'Azienda Ospedaliero Universitaria di Cagliari

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA

(la presente dichiarazione, rilasciata anche ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 2000, n. 445 deve essere prodotta corredata a pena di esclusione da una copia fotostatica, non autenticata, di un documento d’identità del sottoscrittore, ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 2000, n. 445).

...L.....sottoscritt.............................................................................................................................................................................................................................
Nat..... il…………..........................a.................................................................................................Prov. ......................................................................................
In qualità di ...........................................................................................................................................................................................................................................
(in caso di soggetti diversi dal legale rappresentante specificare il ruolo, che deve risultare anche dall’apposita delega allegata alla presente dichiarazione)
dell’impresa............................................................................................................................................................................................................................................
con sede legale in..........................................................................................................................Prov. .........................................................................................
via .........................................................................................................................................................C.A.P..….................................................................................
iscritta alla Camera di Commercio di...................................................................................con iscrizione in data.............................................................
con codice fiscale n. ..........................................................................................................................................................................................................................
con partita IVA n. .............................................................................................................................................................................................................................
Fax..............................................................................................e_mail..................................................................................................................................................

CHIEDE di partecipare alla procedura indicata in oggetto come:
(barrare la casella corrispondente)
 □  impresa singola  o società 		
 □  impresa consorziata	
ovvero	
 □  capogruppo di un associazione temporanea di imprese, di un consorzio, di un GEIE;  
 □  mandante di un associazione temporanea di imprese, di un consorzio, di un GEIE;

A tal fine, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 76 D.P.R. 2000, n. 445, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità, e consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione l’odierna istante decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata,

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

1. che l'impresa è iscritta dal__________________al Registro delle Imprese della Camera di Commercio di  ____________________________________dal quale risulta che esercita l'attività oggetto della presente procedura, al numero_____________________________, con la seguente forma giuridica______________________________________per attività di_______________________________________ ______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
e che titolari, amministratori muniti di rappresentanza, direttori tecnici sono (indicare i nominativi, le qualifiche, data di nascita e residenza):
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI ( art. 46, D.P.R. 28/12/2000, n. 445) attestanti:

A) Indicare i soggetti di cui all’art. 38 comma 1, lettera c), D.Lgs. 2006, n. 163 come di seguito indicati:
•	Titolare/direttore tecnico se si tratta impresa individuale.
Soci/direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo. 
Soci accomandatari/direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice.
Amministratori muniti di potere di rappresentanza/direttore tecnico/socio unico (ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci), se si tratta di altro tipo di società o consorzio.

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________

B) Dati anagrafici e di residenza dei direttori tecnici, soci, amministratori muniti di potere di rappresentanza, soci accomandatari cessati nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando ( art. 38 comma 1, lettera c), D.Lgs. 2006, n. 163); (nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa data di cessazione dall’incarico);
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

B.1) 
   	che, per quanto a propria conoscenza, nei confronti dei soggetti cessati nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando non sussistono condanne con sentenza passata in giudicato di cui all'art. 38, comma 1, lettere c), D.Lgs. 2006, n. 163  
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

OVVERO
	che il soggetto___________________________________________________________________, cessato nell’anno ha subito condanne relativamente a:__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________ai sensi dell’art._________  del c.p.p. ________nell’anno___________e di aver______________________________________________________________________
(indicare se patteggiato, estinto, o altro. ATTENZIONE: vanno indicate anche le sentenze riportanti il beneficio della non menzione).
Da compilarsi solo nel caso in cui il soggetto cessato che ha subito condanne sia irreperibile specificando di seguito le circostanze che rendono impossibile (ad esempio, in caso di decesso) o eccessivamente gravosa (ad esempio, in caso di irreperibilità o immotivato rifiuto) la produzione della dichiarazione da parte dei soggetti cessati:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

•	dichiara di essersi completamente  ed effettivamente dissociato della condotta penalmente sanzionata
	(da compilarsi nel caso di reati commessi dal/dai soggetto/i cessato/i)
(in tal caso allegare gli atti che dimostrino che l’Impresa ha adottato misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata).

2. (solo per le cooperative) che lo statuto della cooperativa partecipante contiene la clausola dalla quale si evince che la medesima può partecipare ai pubblici appalti;
3. che l'operatore economico mantiene le seguenti posizioni previdenziali e assicurative:
INPS: matricola n._______________________ sede competente di________________________________________
Via_______________________________________________ n._____________________C.A.P.________________
INAIL: matricola n._____________________ sede competente di _________________________________________
Via ______________________________________________________________ n.___________ C.A.P. _________
(indicare la posizione dove ha la sede legale l’Impresa)
e che l'operatore economico stesso è in regola con i versamenti ai predetti Enti.
In caso di mancata iscrizione presso uno degli Istituti di cui al presente punto indicarne la motivazione.__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Che il CCNL applicato è il seguente___________________________________________________________________________

4. di aver preso conoscenza delle condizioni e di tutte la circostanze generali e particolari che possono aver influito sulla determinazione del prezzo; 
5. di accettare espressamente, incondizionatamente e senza riserva alcuna, tutte e nessuna esclusa, le clausole, le pattuizioni, disposizioni e procedure previste dalla lettera d'invito-disciplinare e dal capitolato speciale d'appalto;
6. che l'offerta è valida per almeno 180 giorni successivi al termine ultimo per la presentazione della stesa e che il prezzo offerto dovrà rimanere fisso e invariabile per tutta la durata del contratto, fatta salva la revisione dei prezzi ex art. 115, D.Lgs. 2006, n. 163;
7. che non si trova in alcuna delle cause di esclusione di cui all'art. 38, D.Lgs. 2006, n. 163 attestando:
a) che l'operatore economico non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e che non sono in corso nei suoi riguardi procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni;

b) che nei confronti del dichiarante non è pendente alcun procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui  all'art. 3, Legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10, Legge 31 maggio 1965, n. 575 e ss.mm.ii. (legge antimafia); 

c) che nei confronti del dichiarante non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sull’affidabilità morale e professionale, nonché sentenza di condanna passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode e riciclaggio.
OVVERO
	di avere subito condanne relativamente a:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	ai sensi dell’art._________ del C.P.P __________ nell’anno _______ e di aver_________________________________________________________________________________________
(indicare se patteggiato, estinto, o altro. Si rammenta che sono comunque causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18).
ATTENZIONE: vanno indicate anche le sentenze riportanti il beneficio della non menzione.

d) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'art. 17, Legge 19 marzo 1990, n. 55;

e) che non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;

f) che non ha commesso, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla questa stazione appaltante, né di aver commesso grave errore  nell’esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante;

g) che non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui l’impresa è stabilita;

h) che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l'affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;

i) che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui l’impresa è stabilita;
l) ai sensi dell'art. 17, Legge 1999, n. 68 che il soggetto concorrente è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e che tale situazione di ottemperanza alla legge può essere certificata dal competente Ufficio provinciale di_______________________________________________________________
oppure: (barrare la casella corrispondente)
 □  di non essere tenuta al rispetto della suddetta norma, avendo alle dipendenze un numero di lavoratori inferiore a 15;   
□ di non essere tenuta al rispetto della suddetta norma, in quanto, pur avendo alle dipendenze un numero di lavoratori compreso tra 15 e 35, non ha proceduto successivamente al 18.01.2000 a nuove assunzioni;  

m) che nei suoi confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c), D.Lgs. 2001, n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all' articolo 36-bis, comma 1, Decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, nella Legge 2006, n. 248;

n) che nei confronti del dichiarante non ricorre la causa di esclusione prevista dall’art. 38, comma 1, lettera m-ter), D.Lgs. 2006, n. 163 e ss.mm.ii.

o) ai sensi dell’art.38 c. 1 lett. m-quater, D.Lgs. 2006, n. 163 e ss.mm.ii. dichiara:
(barrare la casella corrispondente)

•	che l’Impresa non si trova in alcuna situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile  con alcun partecipante alla presente procedura, e di aver formulato l'offerta autonomamente;
OVVERO
•	di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile , e di aver formulato l'offerta autonomamente; 
OVVERO
•	di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile , e di aver formulato l'offerta autonomamente. 

(Saranno esclusi dalla gara i concorrenti per i quali sarà accertato che le relative offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale, sulla base di univoci elementi. La verifica e l’eventuale esclusione sono disposte dopo l’apertura delle buste contenenti l’offerta economica.)

p) di non trovarsi nelle condizioni di esclusione previste dall’art. 1 bis – comma 14, Legge 18.10.2001, n. 383 introdotto dall’art. 1 comma 2, D.L. 25.9.2002, n. 210 convertito nella Legge del 22.11.2002, n. 266.

8. di essere a conoscenza che, qualora risultassero false le dichiarazioni rese, verrà revocato l’affidamento di quanto aggiudicato  che l’Azienda Ospedaliero Universitaria di Cagliari affiderà ad altra ditta.  In tal caso l’amministrazione dell’Azienda provvederà ad addebitare il maggiore costo sostenuto fatta salva la possibilità di rivalersi per gli eventuali ulteriori danni subiti; 
9. Dichiara di avere conseguito fatturati complessivi nel triennio 2009/2010/2011 (indicare la fonte da cui sono stati ricavati i dati) pari a € ____________________  oltre Iva:

ESERCIZI FINANZIARI	FATTURATO	
2009		
2010		
2011		
Somma esercizi 		
       
 Dati ricavati da:        Conto Economico    Registro Iva Vendite
                              (barrare la casella di pertinenza)

ESECUZIONE NEGLI ULTIMI TRE ESERCIZI DI FORNITURE EQUIVALENTI O SIMILI A QUELLE DELLA PRESENTE GARA DESTINATE A AZIENDE SANITARIE PUBBLICHE E/O PRIVATE

Descrizione della fornitura	Ente/società
Destinatario/a	
Durata	
Anno	

				

				

				

				

				
				
Importo complessivo				
Si precisa che la Stazione Appaltante procederà ai sensi dell’art. 48, DLgs 2006, n. 163 a richiedere a comprova di quanto dichiarato, documentazione probatoria attestante il possesso del fatturato globale dichiarato nonché documentazione comprovante il fatturato delle forniture equivalenti o simili a quello della presente gara negli ultimi tre esercizi Finanziari (2009-2010-2011), costituita da certificati rilasciati e vistati dalle amministrazioni o dagli Enti pubblici medesimi in caso di servizi resi a favore di tali soggetti, o se trattasi di servizi prestati a favore di soggetti privati l’esecuzione effettiva della prestazione è dichiarata da questi o, in mancanza, dallo stesso concorrente

11.    	di autorizzare l’AOU, qualora un partecipante alla gara eserciti - ai sensi della Legge 1990, n. 241 e nel rispetto del D.Lgs. 2006, n. 163 - la facoltà di “accesso agli atti”, a consentirne l’esercizio su tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara senza esclusione alcuna;
Oppure:
 	di autorizzare l’AOU, qualora un partecipante alla gara eserciti -ai sensi della Legge 1990, n. 241 e nel rispetto del D.Lgs 2006, n. 163 - la facoltà di “accesso agli atti”, a consentirne l’esercizio su tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara fatta eccezione per la documentazione di cui all’allegato elenco (dettagliare le ragioni che motivano l’esclusione ai sensi di quanto previsto dall’ art. 13 c..5, D.Lgs. 2006, n. 163);

12. di autorizzare espressamente l’Azienda a trasmettere tutte le comunicazioni relative alla presente procedura di cui all’art. 79, D.Lgs. 2006, n. 163 comprese le comunicazioni relative alla aggiudicazione anche tramite fax al numero sotto indicato, individuando i seguenti recapiti:

Referente per la gara Nome e Cognome____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________
		
Indirizzo al quale inviare la corrispondenza per la gara: 

Via ________________________________________________________ Città _________________________ Cap _________

n. tel. _____________________________________________  cell_________________________________________________

13. di aver ricevuto copia dell’informativa ex art. 13 D.Lgs 2003, n. 196 relativo al trattamento dei dati personali. 
14.  di impegnarsi ad ottemperare a quanto previsto dall'art. 3, Legge 2010, n. 136 e s.m.i. relativamente alla tracciabilità dei flussi finanziari. 

Luogo e data ________________					
						______________________________________
						FIRMA del/la dichiarante (per esteso e leggibile)

N.B.
La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.
Le dichiarazioni possono essere sottoscritte anche da procuratori dei legali rappresentanti ed in tal caso va allegata la relativa procura.

DICHIARAZIONE DI PARTECIPAZIONE PER LOTTI

_l__sottoscritt______________________________nat__ a _________________________ il __________________

in qualità di: Legale  rappresentante, o procuratore, dell'operatore economico:

______________________________________________sede legale ______________________________________

Codice Fiscale ________________________________ Partita IVA _______________________________________

CHIEDE
DI PARTECIPARE ALLA PRESENTE PROCEDURA, RELATIVAMENTE AL LOTTO/I

1		2		3		4		

5		6		7		8		

9		10		11		12		

13		14		15		16		

17		18		19		20		

21		22		23		24		

consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76, D.P.R. 2000, n. 445 nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato,ai sensi del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità.

DATA 						

                                                                                                           FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE 
								O PROCURATORE

N.B. Alla suddetta dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica del documento di identità del sottoscrittore 
N.B. Nel caso di sottoscrizione da parte di Procuratore del Legale rappresentante andrà allegata copia, conforme all’originale, della relativa procura.

Informativa ex art. 13, D.Lgs. 2003, n. 196

Ai sensi del Decreto Legislativo 2003, n. 196, Codice in materia di protezione dei dati personali, si rilascia la presente informativa, finalizzata a definire le modalità di trattamento dei dati personali, forniti nell'ambito della procedura in oggetto, l rispetto delle disposizioni richiamate.
Per trattamento di dati personali si intende la loro raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, diffusione, cancellazione e distribuzione, ovvero la combinazione di due o più di tali operazioni.
A) Titolare del trattamento
Il titolare del trattamento è il Responsabile del Servizio Provveditorato ed Economato dell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Cagliari, sede legale Via Ospedale, 54 – 09124 CAGLIARI.

B) Modalità del trattamento
Il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza, e potrà essere effettuato anche mediante strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere gli stessi. I dati saranno conservati presso la sede legale ubicata in Via Ospedale, 54 – 09124 CAGLIARI., per i tempi prescritti dalle norme di legge.

C) Trattamenti e relativi scopi
I dati personali verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività dell’Azienda e quindi:
1. per eseguire, in generale, obblighi di legge;
2. per esigenze di tipo operativo e gestionale interne all’Azienda Ospedaliero Universitaria ed inerenti la gestione contabile ed amministrativa.

D) Comunicazione dei dati
I dati personali trattati in relazione agli scopi descritti al punto C, potranno essere comunicati ad enti pubblici od organizzazioni private.

E) Consenso
L' eventuale rifiuto a conferire i dati può impedire la stipulazione o l'esecuzione dei rapporti contrattuali, o degli adempimenti di obblighi di legge.

F) Diritti dell’interessato
In ogni fase della procedura l'interessato potrà esercitare i diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art.7, D.Lgs. 2003, n. 196 di seguito riprodotto integralmente.
La informiamo che per l'esercizio di tali diritti l'interessato dovrà rivolgere all’Azienda Ospedaliero Universitaria di Cagliari, sede legale Via Via Ospedale, 54 – 09124 CAGLIARI., titolare della gestione dei dati personali.
Si ringrazia per l'attenzione e la collaborazione, e si porgono i più cordiali saluti.

L’Azienda Ospedaliero Universitaria di Cagliari

ART. 7, D.Lgs. 2003, n. 196 - Diritti dell’interessato:

1. In relazione al trattamento dei dati personali l’interessato ha diritto:
a) di ottenere, a cura del titolare o del responsabile, senza ritardo:
1) la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la comunicazione in forma intelligibile dei medesimi dati e della loro origine, nonché della logica e delle finalità su cui si basa il trattamento; la richiesta può essere rinnovata, salva l’esistenza di giustificati motivi, con intervallo non minore di novanta giorni;
2) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
3) l’aggiornamento, la rettificazione ovvero, qualora vi abbia interesse, l’integrazione dei dati;
4) l’attestazione che le operazioni di cui ai numeri 2) e 3) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si riveli impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato;
b) di opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta;
c) di opporsi, in tutto o in parte, al trattamento di dati personali che lo riguardano, previsto a fini di informazione commerciale o di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta ovvero per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale interattiva e di essere informato dal titolare, non oltre il momento in cui i dati sono comunicati o diffusi, della possibilità di esercitare gratuitamente tale diritto.
2. Per ciascuna richiesta può essere chiesto all’interessato, ove non risulti confermata l’esistenza di dati che lo riguardano, un contributo spese, non superiore ai costi effettivamente sopportati.
3. I diritti riferiti ai dati personali concernenti persone decedute possono essere esercitati da chiunque vi abbia interesse.
4. Nell’esercizio dei diritti l’interessato può conferire, per iscritto, delega o procura a persone fisiche o ad associazioni.
5. Restano ferme le norme sul segreto professionale degli esercenti la professione di giornalista, limitatamente alla fonte della notizia.

FORMULA DI ACQUISIZIONE DEL CONSENSO DELL'INTERESSATO

..L.. sottoscritt... ............................................................................................................  ...........................................................
Nat... il…………........................… a .............................  .................................................................. Prov. ………...................
In qualità di .................................................................................................................................................................................
dell’impresa...................................................................................................................................................................................
con sede legale in .........................................................................................................................Prov. .....................................
via ...................................................................................................................... C.A.P. ..............................................................
con codice fiscale n. ....................................................................................................................................................................
con partita IVA n. .........................................................................................................................................................................
qui di seguito identificata, anche, con il termine “interessato” nel significato di cui alla lettera “i” dell’art. 4 D.Lgs. 2003, n. 196

SPONTANEAMENTE DICHIARA

di autorizzare, in conformità a quanto indicato nell'informativa ricevuta, ai sensi del D.Lgs. 2003, n. 196:
□ il trattamento dei dati personali sia comuni sia sensibili per le finalità indicate ai punti C1 – C2 dell'informativa;
□ il trattamento dei dati personali per le finalità indicate al punto C dell'informativa e la comunicazione degli stessi ai soggetti indicati al punto D dell'informativa.

Luogo e data __________________________________

                                                                                                                         __________________________________________
FIRMA del/la dichiarante (per esteso e leggibile)