OGGETTO: 	Gara a procedura ristretta accelerata per l’affidamento del servizio di copertura assicurativa per il rischio RCT/O dell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Cagliari per il periodo dalle ore 24:00 del 31.07.2011 alle ore 24:00 del 31.07.2014. 

DICHIARAZIONE 
(punti 1-2-3-4-5-6 del paragrafo 3.1 del Disciplinare di gara)

(la presente dichiarazione, rilasciata anche ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000, deve essere corredata a pena di esclusione da una copia fotostatica, non autenticata, di un documento d’identità del sottoscrittore, ai sensi dell’art. 38 D.P.R. n. 445/2000)

Il/la sottoscritto/a 	
Nato/a il…………........................…a .................................................................................... Prov.	
In qualità di	
dell’operatore economico	
con sede legale in ..........................................................................................................................Prov.	
via ...................................................................................................................... C.A.P. 	
con codice fiscale n.  	
con partita IVA n. 	
domiciliata, ai fini della presente gara, in ....................................................................................Prov.	
via ...................................................................................................................... C.A.P. 	

Consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità, di cui all’art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato,

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

1.	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel Disciplinare di gara e nello schema di polizza RCT/O;
2.	di avere nel complesso preso conoscenza della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione del servizio, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata;
3.	di impegnarsi a mantenere valida e vincolante l’offerta per 180 (centottanta) giorni consecutivi a decorrere dal termine ultimo di ricezione delle offerte;
4.	di essere in possesso dei requisiti di idoneità tecnico professionale relativamente ai profili di sicurezza sul lavoro (art. 26 del D.lgs. 81/2008), in merito alla realizzazione di un sistema organico delle prevenzione;
5.	di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
6.	di voler ricevere ogni comunicazione relativa alla procedura ristretta accelerata di cui all’oggetto, comprese le eventuali richieste di cui agli artt. 46 e 48 del D.lgs. 163/06, nonché le convocazioni per le sedute pubbliche di gara, presso il seguente recapito fax ___________________________.

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   						    FIRMA del/la dichiarante (per esteso e leggibile)
Data ________________