ALLEGATO D

OGGETTO:  Procedura aperta per la fornitura in service di macchine e reagenti per il Laboratorio Analisi della Azienda Ospedaliero Universitaria di Cagliari in tre lotti distinti, per il periodo di tre anni, rinnovabili per un ulteriore anno. Importo a base d'asta (3 anni + 1) € 886.000,00 I.V.A. Esclusa.

OFFERTA ECONOMICA 
Il/la sottoscritto/a ...........................................................................................................................................
Nato/a il…………........................…a...............................................................Prov. ....................................
e residente a...........................................................in Via..................................................................n.....
in qualità di .............................................................................................................................................
della Società...........................................................................con sede legale in....................................... Prov. .......via ....................................................................................................................C.A.P. .............
con codice fiscale n. ................................................................................................................................
con partita IVA n. ....................................................................................................................................
nella sua qualità di:
(barrare la casella che interessa)
□ Titolare o Legale rappresentante
□ Procuratore speciale / generale

soggetto che partecipa alla gara in oggetto nella sua qualità di:
(barrare la casella che interessa)
□ Impresa individuale (lett. a, art. 34, D.Lgs. 163/2006);
□ Società (lett. a, art. 34, D.Lgs. 163/2006), specificare tipo _______________________________________________;
□ Consorzio fra società cooperativa di produzione e lavoro (lett. b, art. 34, D.Lgs. 163/2006);
□ Consorzio tra imprese artigiane (lett. b, art. 34, D.Lgs. 163/2006);
□ Consorzio stabile (lett. c, art. 34, D.Lgs. 163/2006);
□ Mandataria di un raggruppamento temporaneo (lett. d, art. 34, D.Lgs. 163/2006)
□ tipo orizzontale tipo verticale □ □ costituito □ non costituito;
□ tipo orizzontale tipo verticale □ non costituito
□ Mandataria di un consorzio ordinario (lett. e, art. 34, D.Lgs. 163/2006);
□ costituito □ non costituito;
□ GEIE (lett. f, art. 34, D.Lgs. 163/2006);

Al fine di concorrere all’affidamento della fornitura in oggetto, dichiara, a pena di esclusione dalla gara, i seguenti prezzi: 

Importo complessivo offerto	(in cifre)
_______________________________________

(in lettere)
_______________________________________

% Ribasso sulla base d'asta pari al ____________%

Il sottoscritto, ai sensi degli art. 46, 47, 48 e 76 del D.P.R. n. 445/00, dichiara che:
•	con la presentazione dell’offerta, l’impresa si obbliga all’osservanza di tutte le condizioni
indicate nella documentazione di gara, dichiarando espressamente che l’offerta deve intendersi:
•	remunerativa e quantificata in base a calcoli di propria convenienza e a proprio completo rischio;
•	omnicomprensiva di tutto quanto necessario alla compiuta e adeguata esecuzione del servizio  oggetto di gara e di tutti gli oneri connessi all’espletamento della fornitura stessa;
•	fissa ed invariata per tutta la durata del contratto;
•	si rende disponibile a costituire il deposito cauzionale definitivo, così come descritto nel capitolato 

_______________________, lì _______________
(luogo, data)
Firma
______________________________________
                  (timbro e firma leggibile)
N.B.
In caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o consorzio ordinario di concorrenti, non ancora costituiti, ai sensi del comma 8, art. 37, D.Lgs. 163/2006, ai fini della sottoscrizione in solido dell’offerta, in rappresentanza dei soggetti concorrenti mandanti.

Firma _________________________________________________________ per l’Impresa ______________________________________
         (timbro e firma leggibile)

Firma _________________________________________________________ per l’Impresa ______________________________________
         (timbro e firma leggibile)

Firma _________________________________________________________ per l’Impresa ______________________________________
         (timbro e firma leggibile)

Firma _________________________________________________________ per l’Impresa ______________________________________
         (timbro e firma leggibile)

N.B.	Alla suddetta dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica del documento di identità del soggetto firmatario (Carta d’Identità/Patente di guida rilasciata dal Prefetto/Passaporto).
N.B.	ogni pagina del presente modulo dovrà essere corredato di timbro della società e sigla del legale rappresentante
N.B.	Nel caso di sottoscrizione da parte del Procuratore del Legale rappresentante andrà allegata copia, conforme all’originale, della relativa procura.