Modello GAMMA
 
Oggetto: Procedura aperta per apparecchiature e gestione in “service” dell’Unità Complessa di Cardiologia. 
 
Il sottoscritto ……………………………………………………….. nato a ……….……. Il …………….., 

residente a …………………… in via …………..……………………………………… n° …………….., 

nella sua qualità di ………………………………………………….………….della ditta ………………, 

ai fini della partecipazione alla gara di cui in oggetto, presenta la propria migliore offerta economica ANNUALE come sotto specificato: 

TABELLA DI RIEPILOGO DELL’OFFERTA	 	
Procedura 	Costo Totale delle Procedura su Base Annua (IVA esclusa)	
Coronarografie e cateterismi destri	 	
Coronarografie + PTCA	 	
Angiografia periferica		
Angioplastica periferica		
Angioplastiche sotto genuali		
Angiografia renale con o senza angioplastica		
Materiali specialistici per procedure interventistiche (Tabella B)		

Totale 	
…………… 	

 
TABELLA A				
	Q.tà Annue	Costo Unitario (IVA esclusa)	Costo Totale (IVA esclusa)	
Coronarografie e cateterismi destri	512			
Quota A “Materiale di consumo, compresa la gestione magazzino”		€____________ 	€____________ 	
Quota B “Apparecchiature, hardware, software ed arredi compresa assistenza e manutenzione”		€____________ 	€____________ 	
Quota C ”Lavori edili ed impiantistici compresa assistenza e manutenzione”		€____________ 	€____________ 	
Coronarografie + PTCA	560			
Quota A “Materiale di consumo, compresa la gestione magazzino”		€____________ 	€____________ 	
Quota B “Apparecchiature, hardware, software ed arredi compresa assistenza e manutenzione”		€____________ 	€____________ 	
Quota C ”Lavori edili ed impiantistici compresa assistenza e manutenzione”		€____________ 	€____________ 	
Angiografia periferica	41			
Quota A “Materiale di consumo, compresa la gestione magazzino”		€____________ 	€____________ 	
Quota B “Apparecchiature, hardware, software ed arredi compresa assistenza e manutenzione”		€____________ 	€____________ 	
Quota C ”Lavori edili ed impiantistici compresa assistenza e manutenzione”		€____________ 	€____________ 	
Angioplastica periferica	41			
Quota A “Materiale di consumo, compresa la gestione magazzino”		€____________ 	€____________ 	
Quota B “Apparecchiature, hardware, software ed arredi compresa assistenza e manutenzione”		€____________ 	€____________ 	
Quota C ”Lavori edili ed impiantistici compresa assistenza e manutenzione”		€____________ 	€____________ 	
Angioplastiche sotto genuali	20			
Quota A “Materiale di consumo, compresa la gestione magazzino”		€____________ 	€____________ 	
Quota B “Apparecchiature, hardware, software ed arredi compresa assistenza e manutenzione”		€____________ 	€____________ 	
Quota C ”Lavori edili ed impiantistici compresa assistenza e manutenzione”		€____________ 	€____________ 	
Angiografia renale con o senza angioplastica	10			
Quota A “Materiale di consumo, compresa la gestione magazzino”		€____________ 	€____________ 	
Quota B “Apparecchiature, hardware, software ed arredi compresa assistenza e manutenzione”		€____________ 	€____________ 	
Quota C ”Lavori edili ed impiantistici compresa assistenza e manutenzione”		€____________ 	€____________ 	
				
TOTALI 				
TOTALE Quota A “Materiale di consumo, compresa la gestione magazzino”		€____________ 		
TOTALE Quota B “Apparecchiature, hardware, software ed arredi compresa assistenza e manutenzione”		€____________ 		
TOTALE Quota C ”Lavori edili ed impiantistici compresa assistenza e manutenzione”		€____________ 		

Le Ditte concorrenti dovranno indicare i prezzi unitari dei presidi specificati nell’Allegato A7 e A8, non compresi nei “Kit” di ogni singola Procedura. 

TABELLA B 				
MATERIALI SPECIALI PER PROCEDURE INTERVENTISTICHE 	Q.tà Annue	Prezzo unitario
(IVA esclusa)	Totale
(IVA esclusa)	
Stents coronarici metallici	175	€___________ 	€___________ 	
Stents coronarici a rilascio di farmaco e/o riassorbibili	489	€___________ 	€___________ 	
Stents ricoperti per occlusione di fistole coronariche	3	€___________ 	€___________ 	
Guide coronariche con sistema di protezione distale	20	€___________ 	€___________ 	
Sistemi di chiusura per emostasi vascolari	150	€___________ 	€___________ 	
Cutting balloon o similari	20	€___________ 	€___________ 	
Stent per uso periferico nelle varie tipologie (premontati ed auto espandibili)	30	€___________	€___________	
Sistemi monouso di frese per arterectomia rotazionale	75	€___________ 	€___________ 	
Guide per detti 	100	€________	€_________	
Stents per uso periferico ricoperti nelle varie tipologie	5	€___________ 	€___________ 	
TOTALE Tabella B		€___________ 		

TABELLA C 	 	
MATERIALI SPECIALI PER PROCEDURE INTERVENTISTICHE AD UTILIZZO SALTUARIO	Prezzo unitario 
(Iva esc.) 	
Cateteri per ecografia intravascolare	€___________ 	
Guide coronariche per determinazione pressoria e flusso intravascolare	
€___________ 	
Cateteri per aspirazione e/o idrolisi dei trombi	€___________ 	
Sistemi di recupero corpi estranei endovascolari	€___________ 	
Guide vascolari particolari ( idrofiliche tipo “terumo”ecc.)	€___________ 	
Introduttori vascolari lunghi	€___________ 	
Introduttori vascolari armati (varie misure)	€___________ 	
Palloni per contropulsatore aortico	€___________ 	
Kit per sistema di assistenza ventricolare sinistra percutanea (impella)	€___________ 	
Guide extra stiff 150/ 180/ 260 cm 0,035’’	€___________ 	
Sistemi completi per arterotomia direzionale rotante compresi di guide dedicate	€___________ 	
Stent per biforcazione	€___________ 	
Guide per occlusione totale varia tipologia con peso di penetrazione crescente	
€___________ 	
Set cateteri venosi centrali	€___________ 	
Set per pericardiocentesi	€___________ 	
Set di cateteri per ablazione delle fibre nervose dell’ arteria renale	€___________ 	
Palloni per dilatazioni venose	€___________ 	
Set di cateteri per l’ esecuzione di OCT	€___________ 	
Set CROSSER per lesioni calcifiche periferiche	€___________ 	
Stent medicato con syrolimus per applicazione sottogenoidea	€___________ 	
Sistemi transcutanei per chiusura dei falsi aneurismi	€___________ 	
Palloni ad eluzione di farmaci	€___________ 	
Coil per embolizzazione	€___________ 	
Provette per la determinazione dell’ ACT	€___________ 	
Biotomi per biopsia endomiocardica	€___________ 	
Cateteri per occlusione cronica coronariche Tornus 2.1 e 2.6 F	€___________ 	
Cateteri per direzionare guide coronariche Venture Rx e OTW	€___________ 	
Microcateteri per occlusioni croniche coronariche tipo Finecross e Corsair	
€___________ 	
Sistemi Angiojet, o similari, per il trattamento di embolie trombotiche dei grossi vasi	
€___________ 	
Cateteri per stimolazione cardiaca bipolari	€___________ 	
Guide periferiche per occlusioni croniche sottogenoidali di peso e lunghezze varie idrofile e non	
€___________ 	
outback catheter reentry	€___________ 	
frontrunner xp cto catheter	€___________ 	
cateteri per ecografia intravascolare periferica	€___________ 	
sistemi per protezione embolica	€___________ 	
filtri cavali a permanenza	€___________ 	
filtri cavali rimovibili	€___________ 	
cateteri a vite per stimolazione temporanea	€___________ 	
cateteri di swan ganz di varie misure con almeno tre vie	€___________ 	
TOTALE Tabella C		€___________ 		

Le Ditte concorrenti dovranno dichiarare gli importi annui, senza nulla aggiungere l’importo complessivo di offerta per il Service in oggetto, messi a disposizione per lo svolgimento delle prestazioni di cui “Tabella D”: 

TABELLA D	 	
 Servizi aggiuntivi per i quali la ditta mette a disposizione risorse economiche	Importo annuo messo a disposizione (esclusa IVA)	
D.1)Formazione degli Operatori Sanitari da svolgersi mediante, sessioni di training tenute sia presso l’Azienda Appaltante che presso Strutture esterne, attinenti alle prestazioni svolte all’interno del Service in oggetto. 	

€ 30.000,00	
D.2) Borse di Studio da assegnare ad Operatori Sanitari per mansioni attinenti alle prestazioni svolte all’interno del Service in oggetto.	

€ 30.000,00	

TOTALE: A+B+C+D (€ 60.000): € ________________________________________________________ (in cifre)

_________________________________________________ (in lettere) 

_________________ (percentuale di sconto)

sulla base d’asta € 2.400.000,00 di cui 7.730,00 costo totale della sicurezza.

       IL RAPPRESENTANTE LEGALE 

 
N.B. La presente dichiarazione va resa in carta legale o resa tale e con firma autenticata, ai sensi di legge (autocertificazione - fotocopia del documento di identità del rappresentante legale o di chi firma il modello): 
•	dal titolare per le imprese individuali; 
•	dall’amministratore o da chi rappresenta la società 
•	in caso di R.T.I. la dichiarazione va resa dal mandatario e da ciascun mandante.