Spett.le 
Azienda Ospedaliero Universitaria  di Cagliari
Via Ospedale, 5
09124 Cagliari

PROCEDURA RISTRETTA ACCELERATA PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI COPERTURA ASSICURATIVA PER IL RISCHIO RCT/O DELL’AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA DI CAGLIARI PER IL PERIODO DALLE ORE 24:00 DEL 31.07.2011 ALLE ORE 24:00 DEL 31.07.2014.

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA

Il/la sottoscritto/a 	
Nato/a il…………........................…a .................................................................................... Prov.	
In qualità di	
dell’operatore economico	
con sede legale in ..........................................................................................................................Prov.	
via ...................................................................................................................... C.A.P. 	
con codice fiscale n. 	
con partita IVA n. 	
domiciliata, ai fini della presente gara, in ....................................................................................Prov.	
via ...................................................................................................................... C.A.P. 	

E (da utilizzarsi in caso di raggruppamento/coassicurazione)
Il/la sottoscritto/a 	
Nato/a il…………........................…a .................................................................................... Prov.	
In qualità di	
dell’operatore economico	
con sede legale in ..........................................................................................................................Prov.	
via ...................................................................................................................... C.A.P. 	
con codice fiscale n. 	
con partita IVA n. 	
domiciliata, ai fini della presente gara, in ....................................................................................Prov.	
via ...................................................................................................................... C.A.P. 	

(etc., comprendendo tutti i soggetti raggruppandi o tutti gli operatori economici in coassicurazione)

CHIEDE/CHIEDONO (cancellare l’ipotesi che non interessa)

 DI PARTECIPARE ALLA GARA INDICATA IN OGGETTO COME: (barrare l’ipotesi che ricorre)

	OPERATORE ECONOMICO SINGOLO di cui all’art. 34, comma 1, lett. a) del D.lgs. n. 163/06;
oppure
	RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI CONCORRENTI GIÀ COSTITUITO, di cui all’articolo 34, comma 1, lett. d) del D.lgs. n. 163/06, e a tal fine allega originale o copia autenticata da notaio del mandato collettivo speciale con rappresentanza, riportando di seguito la denominazione e il ruolo che ciascun operatore economico raggruppato assume all’interno del R.T.I. stesso: 
denominazione	ruolo	
	mandatario	
	mandante	
	mandante (etc.)	

oppure
	RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI CONCORRENTI DA COSTITUIRSI, di cui all’articolo 37, comma 8, del D. Lgs. n. 163/06, riportando di seguito la denominazione e il ruolo che ciascun operatore economico raggruppando assumerà all’interno del R.T.I. stesso: 
denominazione	ruolo	
	mandatario	
	mandante	
	mandante (etc.)	

	Gli operatori economici sopra elencati sottoscrivono congiuntamente la presente domanda di partecipazione dichiarando che, in caso di aggiudicazione, si impegnano a costituire il raggruppamento conformandosi alla disciplina di cui all’art. 37 del D.Lgs. 163/2006, conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all’operatore economico sopra qualificato quale mandatario, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto delle mandanti;
oppure
	OPERATORI ECONOMICI IN COASSICURAZIONE, che sottoscrivono congiuntamente la presente domanda di partecipazione, riportando di seguito la denominazione e il ruolo che ciascun operatore economico in coassicurazione assumerà in caso di aggiudicazione: 
denominazione	Ruolo	
	delegatario	
	mandante	
	mandante (etc.)	

Timbro e firma del/i Legale/i Rappresentante/i

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data  _________________________