OGGETTO: 	Gara a procedura ristretta accelerata per l’affidamento del servizio di copertura assicurativa per il rischio RCT/O dell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Cagliari per il periodo dalle ore 24:00 del 31.07.2011 alle ore 24:00 del 31.07.2014. 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA REQUISITI GENERALI IMPRESE MANDANTI
(da compilarsi in caso di RTI, qualora non già presentata in fase di prequalifica)

(la presente dichiarazione, rilasciata anche ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000, deve essere prodotta corredata da una copia fotostatica, non autenticata, di un documento d’identità del sottoscrittore, ai sensi dell’art. 38 D.P.R. n. 445/2000)

Il/la sottoscritto/a 	
Nato/a il…………........................…a .................................................................................... Prov.	
In qualità di	
dell’impresa	
con sede legale in ..........................................................................................................................Prov.	
via ...................................................................................................................... C.A.P. 	
con codice fiscale n. 	
con partita IVA n. 	
domiciliata, ai fini della presente gara, in ....................................................................................Prov.	
via ...................................................................................................................... C.A.P. 	

(barrare la casella corrispondente)
	mandante di un raggruppamento temporaneo di concorrenti già costituito, di cui all’articolo 34, comma 1, lett. d) del D.lgs. n. 163/06
oppure
	mandante di un raggruppamento temporaneo di concorrenti da costituirsi, di cui all’articolo 37, comma 8, del D. Lgs. n. 163/06
	tra gli operatori economici si seguito riportati, di cui viene indicata la denominazione, il ruolo e la parte delle prestazioni contrattuali, in relazione all’importo a base d’asta: (da compilarsi sia in caso di RTI costituito che di RTI costituendo)
Denominazione	Ruolo	Quota di attività e/o servizi	
	mandatario		
	mandante		
	mandante (etc.)		

Consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità, di cui all’art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, 

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

1.	(barrare la casella corrispondente)
	che l’impresa è autorizzata all’esercizio delle attività assicurative, per i rami afferenti alle coperture oggetto dell’offerta;
	che l’impresa risulta iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura della provincia di ______________________________, (ovvero, in caso di Impresa avente sede all’estero, è iscritta in uno dei Registri professionali o commerciali dello Stato di residenza di cui all’art. 39 del D.Lgs. 163/2006),  al numero ________________, per l’esercizio delle assicurazioni nel ramo oggetto di partecipazione, per attività di __________________________________________________________________________________________

	

2.	che titolari di cariche o qualifiche sono i seguenti soggetti (indicare nominativo, qualifica, luogo e data di nascita, codice fiscale e indirizzo di residenza di ciascuno dei titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari):

A) CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE (nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa scadenza)

	

B) LEGALI RAPPRESENTANTI (nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa scadenza, eventuali firme congiunte) 
N.B. per ciascun nominativo, che verrà indicato, non firmatario dell’offerta, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona, l’apposito modello “D”

	
	
C) PROCURATORI (nominativi, dati anagrafici, residenza, ed estremi della Procura Generale/Speciale)
N.B. per ciascun nominativo che verrà indicato, non firmatario dell’offerta, dovrà essere redatto e sottoscritto,
dalla stessa persona, l’apposito modello “D”

	
	
D) DIRETTORI TECNICI (nominativi, dati anagrafici, residenza, durata dell’incarico)
N.B. per ciascun nominativo che verrà indicato, non firmatario dell’offerta, dovrà essere redatto e sottoscritto,
dalla stessa persona, l’apposito modello  “D”

	
	
E) 	SOGGETTI CESSATI (nominativi, dati anagrafici e di residenza, carica sociale a suo tempo ricoperta e relativa data di cessazione dall’incarico dei direttori tecnici, soci (per le società in nome collettivo), amministratori muniti di poteri di rappresentanza, soci accomandatari (per le società in accomandita semplice) cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando (art. 38 comma 1, lettera c) del D.Lgs. 163/2006) 

	
	
3.	di non trovarsi nelle condizioni di esclusione dalla partecipazione alla gare di servizi pubblici e di stipula dei relativi contratti previste cui all’art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006, attestando quindi:
a)	che l’Impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, od altra situazione equivalente secondo la legislazione del Paese di stabilimento, e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni; 
b) 	che nei suoi confronti non è pendente alcun procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; 
c1)	(barrare la casella corrispondente)
	che nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato/decreto penale di condanna divenuto irrevocabile/sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della comunità che incidono sulla moralità professionale.
oppure
	di avere subito condanne relativamente a: 	
ai sensi dell’art._________ del c.p.p nell’anno__________ e di aver 	
	
(indicare se patteggiato, estinto, o altro. Si rammenta che sono comunque causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18, a meno che l’impresa non dimostri che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata. Il dichiarante non è comunque tenuto a indicare le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima)
c2)	(barrare la casella corrispondente)
	che nei confronti dei soggetti di cui al punto 2.E) non sia stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello stato o della comunità che incidono sulla moralità professionale.
oppure
	che il soggetto 	,
cessato dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando ha subito condanne relativamente a: 	

ai sensi dell’art._________ del C.P.P nell’anno__________e di aver 	
	
(indicare se patteggiato, estinto, o altro. Si rammenta che sono comunque causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18, a meno che l’impresa non dimostri che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata. Il dichiarante non è comunque tenuto a indicare le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima)
d)	(barrare la casella corrispondente)
	che non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; 
oppure
	che, pur essendo stata definitivamente accertata a suo carico una violazione del divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55, tale accertamento è avvenuto in data ___________ e la relativa violazione è stata rimossa, come risulta da 	
		
e)	che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro;
f)	che, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, non ha commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara,  e che non ha commesso un errore grave nell’esercizio della sua attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; 
g)	che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui l’impresa è stabilita; 
h)	che nei suoi confronti, ai sensi del comma 1-ter dell’art. 38 del D.lgs. 163/2006, non risulta alcuna iscrizione nel casellario informatico presso l’Autorità, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti;
i)	che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui l’impresa è stabilita; dichiara inoltre i seguenti riferimenti INPS e INAIL:
	INPS
Ufficio/Sede	Indirizzo	CAP	Città	
				
Fax	Tel	Matricola Azienda	

	INAIL
Ufficio/Sede	Indirizzo	CAP	Città	
				
Fax	Tel	P.A.T.	

l) 	di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili poiché (barrare la casella corrispondente):
	ha ottemperato al disposto della L. 68/99 art. 17 in quanto con organico oltre i 35 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000; 
oppure 
	non è assoggettabile agli obblighi derivanti dalla L. 68/99 in quanto con organico fino a 15 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000. Tale situazione di ottemperanza può essere certificata dal seguente Ufficio Provinciale del Lavoro:
UFFICIO PROVINCIALE
Ufficio Provinciale	Indirizzo	CAP	Città	
				
Fax	Tel	NOTE	

m)	che nei suoi confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell’8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248;
m-bis) che nei cui confronti, ai sensi dell’articolo 40, comma 9-quater, non risulta alcuna iscrizione nel casellario informatico presso l’Autorità, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione SOA;
m-ter) (barrare la casella corrispondente)
	di non essere mai stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203 
	di essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, e di non aver omesso di denunciare all'autorità giudiziaria i relativi fatti;
	di essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, e di aver omesso di denunciare all'autorità giudiziaria i relativi fatti; tuttavia, si precisa che dagli indizi alla base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato nell’anno antecedente alla pubblicazione del bando emerge che ricorrevano i casi previsti dall'articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689, ovvero che il sottoscritto ha omesso la denuncia nell'adempimento di un dovere o nell'esercizio di una facoltà legittima ovvero in stato di necessità o di legittima difesa;
	di essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, e di aver omesso di denunciare all'autorità giudiziaria i relativi fatti; tuttavia, si precisa che l’omessa denuncia dei relativi fatti emerge dagli indizi alla base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato oltre l’anno antecedente alla pubblicazione del bando;
m-quater)	(barrare la casella corrispondente)
	di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto, e di aver formulato l’offerta autonomamente;
oppure
	di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l’offerta autonomamente;
oppure
	di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l’offerta autonomamente.

							______________________________________
   						    FIRMA del/la dichiarante (per esteso e leggibile)
Data ________________

N.B.
Il presente modello è stato predisposto, ai sensi della L. 241/1990, al fine di agevolare la presentazione delle dichiarazioni relative al possesso dei requisiti generali da parte delle imprese mandanti che non abbiano già presentato le medesime dichiarazioni in fase di prequalifica.
Sarà onere del concorrente, in ogni caso, integrare il presente modello con tutte le dichiarazioni/informazioni necessarie o comunque richieste dalla normativa vigente al momento della presentazione dell’offerta, in relazione alle specificità delle posizioni giuridiche da dichiarare/certificare.
A pena di esclusione, la dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore. 
Le dichiarazioni possono essere sottoscritte anche da procuratori dei legali rappresentanti ed in tal caso va trasmessa la relativa procura.
La dichiarazione di cui al punto 3, lettera b), a pena di esclusione, deve essere rilasciata dal titolare e dal direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale, dai soci e dal direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, dai soci accomandatari e dal direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, dagli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e dal direttore tecnico o dal socio unico, ovvero dal socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società; a tal fine, può essere utilizzato il modello di cui all’ALLEGATO D.
La dichiarazione di cui al punto 3, lettera c), a pena di esclusione, deve essere rilasciata dal titolare e dal direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; dai soci e dal direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dai soci accomandatari e dal direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; dagli amministratori muniti di potere di rappresentanza e dal direttore tecnico o dal socio unico, ovvero dal socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci se si tratta di altro tipo di società o consorzio; a tal fine, può essere utilizzato il modello di cui all’ALLEGATO D. 
La dichiarazione di cui al punto 3, lettera m-ter), a pena di esclusione, deve essere rilasciata dal titolare e dal direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale, dai soci e dal direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, dai soci accomandatari e dal direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, dagli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e dal direttore tecnico o dal socio unico, ovvero dal socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società; a tal fine, può essere utilizzato il modello di cui all’ALLEGATO D.