MODELLO “4”
PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO IN GLOBAL SERVICE DEL SERVIZIO ENERGIA, DEL SERVIZIO GESTIONE DEGLI IMPIANTI TECNOLOGICI E DEL SERVIZIO DI MANUTENZIONE ORDINARIA E STRAORDINARIA DEGLI IMPIANTI, DEGLI STABILI E DELLE PERTINENZE PRESSO IL PRESIDIO DI MONSERRATO DELL’AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA DI CAGLIARI PER IL PERIODO DI ANNI SEI. IMPORTO COMPLESSIVO STIMATO PER L’ESECUZIONE DEL CONTRATTO €. 7.561.200,00. – CODICE CPC 6112, 6122, 633, 886 - CODICE CPV 50700000-2 - 50800000-3- 71314000-2 - 71314200-4 - CODICE CIG 4096365B53.

•	CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Il/la sottoscritto/a .................................................................................................................................................. 
Nato/a  a …………............................................… il ...............................Prov. ……........................................... 
In qualità di ..........................................................................................................................................................
(Nell’ipotesi di soggetti diversi dal legale rappresentante specificare il ruolo rivestito che deve necessariamente risultare nell’apposita delega da allegare alla dichiarazione sostitutiva)
della Ditta .............................................................................................................................................................
con sede legale in ...................................................................................................Prov. .....................................
via .........................................................................................................………..…..C.A.P. ................................
iscritta alla Camera di Commercio (o ad analogo registro dello Stato aderente alla U.E.) di …….................................... iscrizione effettuata in data....................................... Codice Fiscale n°........................................................... Partita I.V.A. n°................................................................. 
qui identificato, anche, con il termine “interessato” nel significato di cui alla lettera “i” dell’art.4 del D. Lgs. 196/2003 e cioè di “persona fisica, persona giuridica, ente o associazione cui si riferiscono i dati personali”, in relazione a quanto disposto dal D.Lgs. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, 

SPONTANEAMENTE DICHIARA, in conformità a quanto indicato nell'informativa ricevuta e più in generale secondo quanto previsto ex D. Lgs. n° 196/2003, di autorizzare: 

□ il trattamento dei dati personali sia comuni sia sensibili per le finalità indicate ai punti C1 – C2 dell'informativa; 

□ il trattamento dei dati personali per le finalità indicate al punto C dell'informativa e la comunicazione degli stessi ai soggetti indicati al punto D dell'informativa. 

Luogo e data ___________________________ 

Allega la fotocopia di un proprio documento di identità personale.

Timbro della Ditta e Firma del/la Dichiarante 

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